发展协调障碍儿童的介入策略

壹、前言

    临床上不同介入策略的使用，可以改善发展协调障碍儿童动作技巧和日常生活功能。

    本研究回顾近年来海内外相关文献，整理出多种介入策略与原则，以提供专业人员采用及参考。介入策略可归纳为两种方式：

    (1)「由下而上」(bottom-up)：在「功能分类模式」中，主要是改变「身体机能」，包括：感觉统合治疗 (sensory integration therapy)、过程导向方式（process-oriented treatment)、知觉动作训练 (perceptual motor training)。

    (2)「由上往下」(top-down)：在「功能分类模式」中，强调「环境因素」和「个人因素」上的表现，包括：工作导向方式 (task-specific intervention)、认知策略介入 (cognitive approaches)、认知导向日常职能表现(cognitive orientation to daily occupational  performance,CO-OP)。

    有些学者建议教师使用「教学指导方针」于发展协调障碍儿童身上，包括：重复的练习、正向回馈，及可达成的目标设定。加拿大儿童障碍研究中心编制的建议手册，提供有关策略调整方式、环境改造及科技辅具运用的建议，以改善发展协调障碍儿童参与家里和学校课堂运动及休闲活动能力。

    台湾对于发展协调障碍儿童的介入研究，则包括工作导向训练计划、感觉统合治疗、个别动作特性所设计的团体动作训练计划，以及团体游戏运动创意教学，皆有其实质效果。各种介入策略皆可以满足发展协调障碍儿童的需要，介入策略的种类广泛有趣，介入的成效也因而相形益彰。(台湾职能治疗研究与实务 2007 3(2): 72-81)

目的

    近年来，许多的介入策略相继地被提出，以改善发展协调障碍儿童动作技巧和日常生活功能。本研究主要是回顾近年来海内外的相关文献，整理出多种介入策略与原则，以供专业人员日后应用及参考。

    发展协调障碍儿童在早期的文献中，有多种的名称，包括发展性运动障碍(developmental dyspraxia) (Ayres, 1972)、不灵活儿童症候群(clumsy child syndrome) (Gubbay, 1975)、知觉动作失调 (perceptual motor dysfunction) (Laszlo, Bairstow, Bartrip, & Rolfe,1988)、轻微脑伤 (minimal braindysfunction) (Gillberg, Gillberg, &Groth, 1989)、感觉统合功能障碍 (sensory integrative dysfunction) (Polatajko, Law,Miller, Schaffer, & Macnab, 1991)、特殊动作功能发展障碍 (specific developmental disorder of motor function, SDDMF) (WHO, 1996)、轻度动作迟缓 (mild motor delay) (Henderson, 1994)，及注意力—动作控制—知觉缺陷(deficits of attention, motor control and perception, DAMP) (Gillberg, 2003) 等。

    目前最被广泛用来描述这一群动作困难儿童的名称为「发展协调障碍」(developmental coordination disorder, DCD) (American Psychiatric Association,2000)。Magalhaes、Missiuna与 Wong (2006) 回顾 1995 年 1 月至 2005 年 12 月间，发表于有关发展协调障碍儿童的 319 篇期刊，统计出使用发展协调障碍(DCD)这个名称的频率最高，占52.9%。

    1995 年的London Consensus Statement 会议中，决定采用美方精神医学学会出版的精神医学统计诊断手册第4 版修正版所定义的「发展协调障碍儿童」(DCD) 统一称之(American Psychiatric Association, 2000)。

    美方精神医学会的精神医学统计诊断手册第 4 版修正版中，认为发展协调障碍儿童是属于发展相关的疾病，患者的动作协调能力落后于同年龄的儿童，造成操作表现不佳，甚至引发学习成就低落和心理适应等相关问题，发展协调障碍儿童必须符合下列四项的诊断标准：

    1.日常活动中有关运动协调的表现显著低于其年龄或智力应有的水平，动作协调发展有显着的缺陷。

    2. 动作上的缺陷，明显地影响学业表现或日常生活作息。

    3.此障碍并非一般医学状况或一般生理疾病，如小儿麻痹、脑性麻痹、半瘫、或肌肉萎缩症，或普遍性发展迟缓所造成，也不符合广泛性发展疾患的诊断准则。

    4. 若有智力障碍，那么此动作上的困难，远超过一般发展迟缓的发展问题。

    发展协调障碍主要是以叙述动作为主，并不以感觉、知觉、智力等问题是否存在而为诊断标准。若有出现智慧有障碍的现象，测试之后的智力商数 IQ 必须高于 70(Barnhart, Davenport, Epps, & Nordquist, 2003)。

    通常是在 6 到 12 岁时，发展协调障碍儿童才会因功能上出现限制，而被诊断出来。在学龄期，有些发展协调障碍儿童会出现行为和情绪的问题，例如易发脾气、沮丧，或低自尊等。此外，有些儿童会出现与疾病无关的肚子痛、大小便失禁，或头痛等(Campbell, 1994)。

    发展协调障碍儿童在动作及知觉上所遇到的问题很广泛，而且异质性高(Hulme & Lord, 1986; Wright & Sugden, 1996)。

    有些儿童可能在每个领域都有问题，有些儿童可能只有在做特定活动时才有问题。例如：发展协调障碍儿童其智慧表现可能与同龄儿童相符，或其动作发展明显低于智慧表现，其动作协调困难非源自于神经学疾病或肌肉病变等特定疾病。或者发展协调障碍儿童在符合年龄所需要的动作上出现协调不良的问题，并且会使用不同的动作策略。 

    Barnhart、Davenport、Epps 与 Nordquist (2003)以 (1) 粗大动作；(2) 精细动作；(3) 心理社会的表现，说明发展协调障碍儿童的特征。

    (1) 粗大动作：

    发展协调障碍儿童出现的征状为低张力和不成熟的平衡反应，而造成动作的不协调(Shoemaker, Hijlkema, & Kalverboer, 1994; Dewey & Wilson, 2001)。例如：儿童会出现行走容易跌倒、跑步模式笨拙、跳跃 (单脚跳或双脚跳)、丢球、接球，或打击迟缓、弄坏物品、很难模彷姿势，或遵从二到三的动作指令。   

    发展协调障碍儿童可能因反应较慢而不喜欢参与运动，运动参与度降低，而造成其肌肉力气减少(Waelvelde, Weerdt, Cock, & SmitsEngelsman, 2004)。

    (2) 精细动作：

    发展协调障碍儿童手部动作不协调的现象包括：穿脱鞋袜、使用餐具和写字工具、书写及绘画不协调，在穿衣服和抓握动作的计划和执行技巧上，有明显的困难 (Schoemaker et al., 2001)。          

    张韶霞 (2003)曾对发展协调障碍儿童的写字困难做调查，发现发展协调障碍儿童在「工整性」、「写字速度」和「握笔工学」上有问题，大部分发展协调障碍儿童属于「动作困难」的类型。结果建议若藉动作计划的提升及手眼协调动作能力训练，可以改善写字困难的问题。

    (2) 心理社会：

    心理社会的问题大部分表现在学校的学习上。例如，发展协调障碍儿童若有学习障碍或者有阅读问题，会因在教室容易表现不好，而比其他同学更有躁动的情形，属于班上比较爱作怪的小朋友，同学的认定差及较少朋友。       

    发展协调障碍青少年有低自我价值感，和比同龄正常或有发展协调障碍但年纪较小的儿童更容易焦虑 (Dewey & Wilson, 2001; Skinner & Piek,）

    发展协调障碍儿童若有心理社会调适上的问题，临床工作者或父母除了要留意发展协调障碍儿童的学习，更要注意其行为与心理社会调适问题。

    因为发展协调障碍儿童的情绪和行为问题，会造成儿童的低自信、低自尊、焦虑、与同侪隔离之现象，甚至影响学校或社会之适应 (庄宜静，2005；Green, Baird, & Sugden, 2006)。

    综合上述的发展协调障碍儿童高异质性特征，为儿童选择适当的介入计划是非常重要的。若发展协调障碍儿童没有接受介入计划，就学时会影响其功能操作表现，甚至可持续至成人。

    所以，发展协调障碍儿童愈早接受治疗，成效愈好 (Gillberg, Gillberg, & Groth, 1989; Losseet al., 1991; Geuze & Borger, 1993; Cantell, Smyth, & Ahonen, 1994; Schoemaker,Hijlkema, & Kalberboer, 1994)。根据「功能分类模式」的架构，介入计划的目标是为了改善身体机能，减少活动限制，进而改善社会参与(Missiuna, Rivard, & Bartlett, 2006)。

    有些学者建议教师使用「教学指导方针」于发展协调障碍儿童身上，包括：重复的练习、正向回馈，及可达成的目标设定。

    加拿大儿童障碍研究中心编制的建议手册，提供有关策略调整方式、环境改造及科技辅具运用的建议，以改善发展协调障碍儿童参与家里和学校课堂运动及休闲活动能力。

    台湾对于发展协调障碍儿童的介入研究，则包括工作导向训练计划、感觉统合治疗、个别动作特性所设计的团体动作训练计划，以及团体游戏运动创意教学，皆有其实质效果。各种介入策略皆可以满足发展协调障碍儿童的需要，介入策略的种类广泛有趣，介入的成效也因而相形益彰。(台湾职能治疗研究与实务 2007 3(2): 72-81)

    一般而言，发展协调障碍儿童的主要介入目标是改善其动作技巧和日常生活功能活动的能力。但是因发展协调障碍儿童的异质性高，所以临床上常常会使用不同的介入策略，以改善发展协调障碍儿童的功能。

    Barnhart 等人(2003)将当前的介入策略归纳为两种方式：「由下而上」(bottom-up)及「由上往下」(top-down)。

    「由下而上」的方式这种方式是以神经成熟理论为主，藉由动作控制的神经系统高低阶层理论为基础，着重于透过选择性的感觉讯息，以启动高阶层的神经中枢，矫正动作功能不良，使儿童获得动作技巧(Clark, Getchell, Smiley-Oyen, & Whitall, 2005)。

    这种「由下而上」的介入方式，在「功能分类模式」中，主要是改变「身体机能」，例如改善儿童视觉、运动觉，和本体觉的感觉传递过程能力，或者改善影响表现的肌肉力气和平衡能力 (Missiuna,Rivard, & Bartlett, 2006)。

    其方法包括：

    (1)感觉统合治疗 (sensory integration therapy)；

    (2)过程导向方式(process-oriented treatment)；

    (3)知觉动作训练 (perceptual motor training)，

    与此三种的组合治疗法 (Sugden & Chambers, 1998; Sugden & Wright,1998)。

    (1) 感觉统合治疗：

    感觉统合治疗着重于触觉、本体觉和前庭觉的感觉输入，透过这些适当的感觉刺激可以帮助儿童动作与学习的发展(Ayers, 1972；罗钧令，1998)。           

    可惜的是这些动作上所获得的帮助，经常无法应用于功能性技巧的发挥，以呈现具有功能性的动作或活动 (Mandich, Polatajko, Macnab,&Miller, 2001)。

    (2) 过程导向方式：

    过程导向方式是指儿童的感觉功能、记忆、注意力，及设计动作计划和产生动作的确认过程中，出现了不适当的发展，而给予特别设计的运动觉活动训练计画，并且加上利用正增强的方式，让儿童在其能力范围之内，愿意从事由简单的活动，渐进至比较困难的活动 (Laszlo & Bairstow,1985; Laszlo, Bairstow, & Bartrip, 1988)。

    Sims、Henderson、Morton 与 Hulme (1996)认为这种过程导向方式的成功，归因于儿童的强烈动机、正向回馈的获得和自我能力的运用所造成。

    (3) 知觉动作训练：

    知觉动作训练是一种不拘一格的方式，为采用各种不同的知觉动作经验，提供发展协调障碍儿童大量的动作经验和练习机会，比较着重视觉系统的感觉输入，以达到动作学习的目的 (Barnhart,Davenport,Epps, & Nordquist, 2003; Bernie & Rodger, 2004)。

    「知觉动作训练」亦利用正向回馈和增强的方式，促进儿童的学习 (Wallen & Walker, 1995)。

    这三种方式在一些发展协调障碍儿童上有不错的效果，感觉统合治疗可改善协调与行为，过程导向方式则对运动觉有较明显的表现，知觉动作训练则是提供更多的感觉与动作任务的参与经验，但是这三种治疗方式呈现在发展协调障碍儿童的学业表现或日常生活功能的结果上，却只有极少的改善，无法完整地发挥功能。 

    「由上往下」的方式相较于传统的由下而上的方式，最近在动作科学的思考方向上，以「由上往下」的方式，采取认知策略，如问题解决能力的建立，以协助发展协调障碍儿童获得动作技巧(Mandich, Polatajko, Macnab, & Miller, 2001)。

    「由上往下」的方式，强调选择特定的认知或问题解决技巧，加上练习，就可以获得成功的工作表现，也就是说，若在身体机能上先做预防的介入策略，将可以改善儿童执行功能和参与活动的能力。

    在「功能分类模式」上，「由上往下」的方式强调「环境因素」和「个人因素」上的表现，儿童必须在不同环境中，解决问题，并且能够产生适当的表现，所以必须有特别的介入策略。

    其方法包括：

    (1)工作导向方式(taskspecific intervention)；

    (2)认知策略介入(cognitive approaches)；

    (3)认知导向日常职能表现(cognitive orientation to daily occupational performance, CO-OP)。

    (1) 工作导向方式：

    工作导向方式是指直接教导重要的动作技巧，经过许多的工作练习之后，促成发展协调障碍儿童动作技巧的产生，其中包含许多近代动作学习的相关理论与应用(Schmidt, 1975)。

    近年来，荷兰学者Niemeijer、 Schoemaker 与Smits-Engelsman (2006)根据「工作导向方式」，为发展协调障碍儿童发展出一套「神经动作工作训练」(neuromotortask training, NTT) 的治疗计划，以教导发展协调障碍儿童学习动作技巧。

    「神经动作工作训练」是一种以儿童为中心的治疗计划，其中工作的选择，主要是依照儿童的个别需求、能力、动机，及儿童和父母的期待来拟定。透过口语教导、提示或示范，提供儿童一些工作的概念或想法，并给予回馈让儿童了解错误。 

    Schoemaker、Niemeijer、 Reynders 与 Smits-Engelsman (2003) 的研究显示「神经动作工作训练」对于发展协调障碍儿童的书写能力、粗大动作和精细动作有正面的效果。Niemeijer、Schoemaker 与 Smits-Engelsman (2006)认为「神经动作工作训练」有助于治疗计划的成功，提升儿童的动作学习能力。

    (2) 认知策略：

    认知策略希望儿童能够发现自己的动作问题，也就是利用个案本身的认知策略，去分析找出有效的动作运用模式 (Bernie & Rodger, 2004)。

    这种方式主要是以问题解决模式引导动作的获得 (Bouffard & Wall, 1990)，可按照以下 5 个阶段逐步地获得动作： 问题确认、问题描述、问题建构、计画执行、过程评估Henderson和Sugden (1992) 称之为「认知动作方式」(cognitivemotor approach)，并以3个阶段阐述动作技巧的获得：动作计划、动作执行及动作评估。

    Wright 和Sugden (1998) 以 5 周的认知动作方式于 18 位发展协调障碍儿童的个别需求介入计划上，结果显示在「儿童动作评估测验组合」(MovementAssessment Battery for Children, M-ABC) 的分数上有明显的改善。

    (3) 认知导向日常职能表现：

    认知导向日常职能表现由Polatajko、Mandich、Miller 与Macnab(2001) 所提出，是这几年在加拿大发展出来的方法。

    「认知导向日常职能表现」是一种以儿童为主的认知处置介入方式，或者称为口语自我引导方式 (verbal self guidance, VSG)，应用对象以发展协调障碍儿童为主，采用一对一的方式介入。目前临床成效大多验证于 7-12 岁发展协调障碍儿童。

    「认知导向日常职能表现」的理论基础为问题解决理论、动作学习与动作控制理论，以及策略利用理论 (Miller, Polatajko,Missiuna, Mandich, &Macnab, 2001)，在「认知导向日常职能表现」中，整体的问题解决策略用来架构特定领域策略(domainspecific strategies, DSS) 的发展，使其能出现成功的任务表现与促进技巧的获得。

     简单地说，「认知导向日常职能表现」是用口语的自我教导方式，将认知策略放在表现上，以诱导及支持儿童的日常职能表现 (Polatajko et al., 2001) 。

    「认知导向日常职能表现」有 3个基本的目标：技巧的获得、认知策略发展、类化与转换，并以「加拿大职能表现评量」(CanadianOccupational Performance Measure, COPM) 让儿童找出他想学习并用在学校、家里或游戏中的 3 种技巧。

    「认知导向日常职能表现」提出4个阶段：目标 (Goal)、计划 (Plan)、执行 (Do)，和检核 (Check)，是一种有关儿童以口语的方式，自我指导和检核的策略 (four-step self-talk strategy)，说明如下：

    阶段 1：

    目标：我想要做些什么？

    阶段 2：

    计画：我将如何做？

    阶段 3：

    执行：马上执行！

    阶段 4：

    检核：我的计划成效如何？

    在这个治疗中，若有治疗师与家长的参与，可以大大地增加成功的机会。家长的角色是帮助儿童获得技巧、发展认知策略与协助将之类化到日常生活中。而治疗师必须具备有效的沟通技巧、优秀的工作分析能力，以及与家长合作的默契。

    Ward 与 Rodger (2004) 成功地将「认知导向日常职能表现」介入策略应用在 2 位 5-7 岁的发展协调障碍儿童上。目前在研究上是以个案研究来呈现其成果，尚无累积大量的证据与文献，即使如此，目前的研究在个案与家长身上得到满意的回馈，而且参与此介入法的发展协调障碍儿童在日常职能表现上，也能形成自己的问题解决策略。

    关于动作技巧治疗在发展协调障碍儿童的成效上，Pless与Carlsson(2000) 回顾 1970 至 1996 年间，32 篇与动作技巧介入效果的相关文献，以整合分析的方法，探讨动作技巧介入对发展协调障碍儿童的成效。

    结果显示：

    (1)「由上往下」的介入方式，略优于「由下而上」的介入方式。

    (2) 治疗施行在团体治疗或居家治疗方式，比一对一的治疗方式好。

    (3) 给予儿童较多的练习，效果更好，建议治疗的频率至少每周 3 至 5 次，至于少于3 个月或多于等于 3 个月的治疗持续时间，仍无法有明确的结论。

    (4) 动作技巧治疗对年龄超过 5 岁的发展协调障碍儿童最有效。

    (5) 使用特定技巧理论治疗架构，优于一般的知觉训练及感觉统合治疗。

    目前很少研究在分析这些介入策略的不同，也无从比较孰优孰劣。因此，有些学者建议教师使用「教学指导方针」(teaching principles of intervention) 于发展协调障碍儿童身上(Sigmundsson, Pedersen, Whiting, & Ingvaldsen, 1998; Mandich, Polatajko, Missiuna, & Miller, 2001; Sugden & Chambers, 2003)。

    「教学指导方针」包括 3 部分：重复的练习、正向回馈，及可达成的目标设定(Clark, Getchell, Smiley-Oyen, & Whitall, 2005)，分别说明如下：

    重复的练习

    刚开始学习一项工作时，一个规划良好的练习计划，可以改善工作的表现(Schmidt & Wrisberg, 2004)。也就是经过重复及多次尝试相同的技巧，可以达到基本的精熟度，尤其对发展协调障碍儿童，需要比一般发展正常的儿童更多练习的机会。

    正向回馈

    正向回馈可以诱发儿童的动机，而发展协调障碍儿童比一般儿童更需要较多及持续长久的回馈，一旦儿童学会技巧，就可以逐渐地减少回馈，直到儿童独立和成功的表现。

    可达成的目标

    设定清楚且逐步的目标设定，可以使儿童容易了解并且愿意达成。对于发展协调障碍儿童，可以设计小而且易达成的目标，儿童若达成，便可由特定的工作中获得成就感，进而学习到新的技巧。此外，Clark、Getchell、Smiley-Oyen 与 Whitall (2005) 建议给予发展协调障碍儿童适当的视觉及听觉指示，可以协助发展协调障碍儿童正确地执行工作。

    在策略安排上，以多变化及具有创造性的方式，取代标准化模式，加上使用同侪教学，与一般同学共同学习之下，发展协调障碍儿童更能学会工作的技巧。

    加拿大儿童障碍研究中心(CanChild Centre for Childhood Disability Research, 2005)，编制了一份有关促进发展协调障碍儿童参与运动和休闲活动的建议手册，提供给家长、教师与专业人员。 

    在介入内容尚则包含建议的策略调整方式、环境改造及运用科技辅具。以下为这份建议手册的重点摘要(Missiuna, Rivard, & Bartlett, 2006) ：

    1. 「奖励准则」：可以经常地给予鼓励 。

    2. 在活动中，鼓励参与而非与他人竞赛，着重趣味、适应和技巧的建立。

    3. 若有可能的话，教导新的技巧时，可以给予一对一的指导。

    4. 使用不同的教导方式，示范新的技巧 (例如一边用口语解释动作，一边示范动作)。

    5. 在早期学习阶段，可提供ㄧ步ㄧ步的教导 (例如：当儿童在同学面前示范新的技巧时，教 师在一旁引导)。

    6. 教导时，可以将动作技巧分成许多小项，每一个小项都是有意义的。

    7. 使用清楚和特殊的用语给予回馈 (例如：「当你投球时要将手举高一些」)。

    8. 当教导新的技巧时，尽可能地将环境保持在不变和可预料的状态。

    9. 当儿童没有专注于动作时，解释新的活动和游戏规则。

    10. 为了安全调整/改造器具 (例如：使用具有弹性的碰碰球、沙包等)。

    11. 工艺课可以减少一些动作操作部分 (事先剪贴好工艺材料，或者与另外一位同学同组，请同学先剪贴好)。

    12. 抄写、着色、画画时可以使用记号-重点在给儿童乐趣，而非最后的成果。

    13. 当从事坐在桌子前面写字或画画时，确定儿童是安全舒适地坐在椅子上。

    14. 允许儿童经常改变姿势。

    15. 在活动和游戏中，经常使用口语/视觉回馈的教导。

    16. 例行活动需保持一致性。

    17. 在ㄧ些活动中，鼓励儿童扮演不同的和有意义的角色 (例如：裁判、记录员、记时员)。18. 肯定儿童的优势和加强社交互动。

    黄霭雯等人 (2002年) 施行三个月的「工作导向训练计划」于 3 位 3 至 5 岁的发展协调障碍儿童，发现个案介入年龄层虽然比较低，但是经过早期介入后，动作和社交等方面呈现显着的进步疗效，儿童的动作能力获得改善。徐永玟 (2003年) 以 3 个月的感觉统合治疗台南市发展协调障碍学龄前儿童，发现儿童的粗大动作协调能力、过高的活动量与注意力问题获得改善。

    年纪愈小者，进步愈大；合并有其他问题的个案，治疗效果则较差。

    陈福成 (2003)则根据儿童动作测试之实际表现和动作协调能力，将 32 名发展协调障碍儿童分成 3 组：A 组为球类技巧障碍组(10 人)、B 组为整体能力障碍组(12 人)、及 C 组为手部操作灵活度障碍组(10 人)，分别进行为期 12 周，每周 2 次，每次 40 分钟之动作训练计划。

    结果显示，依儿童动作测试之实际表现和动作协调能力分组的发展协调障碍儿童，接受个别动作特性所设计的团体动作训练计划后，可以有效地改善发展协调障碍儿童的动作协调能力。

    吴升光 (2004) 为发展协调障碍儿童设计3个月的「团体游戏运动创意教学」，发现接受团体游戏运动创意教学之发展协调障碍儿童，在动作协调能力及心肺适能上有显着的进步，在动作协调能力与体适能上确实有其实质效果。 

结 论

    发展协调障碍儿童因为异质性高的问题，因此采用不同的介入策略来满足儿童的需要。目前 对于发展协调障碍儿童的介入策略种类广泛，介入的成效见仁见智 (Sugden, 2007)。

    最佳的介入原则为请照顾发展协调障碍儿童的家长或照顾者、学校教师及专业团队人员，可以依照儿童的异质性，由简而难地改变指令、适时调整规则和改造适当的环境，让儿童在学习和日常生活的活动中获得功能和成就感。