家长必读！关于ADHD诊断标准

当医生给出多动症诊断的时候，很多家长充满怀疑，医生究竟是依照什么标准来给孩子下诊断的呢？

注意缺陷多动障碍（ADHD）国际和国内比较通用诊断标准是DSM-5，本文从苏林雁教授主编的《多动症儿童的科学教养》中选取相关内容，供家长们学习了解。

一、诊断标准

为使临床医师有章可循，提高诊断的可靠性和一致性，精神病学家制订了一些疾病的诊断标准。目前国际上有两大类诊断标准为很多国家采用，即：世界卫生组织编撰的《国际疾病分类》第10版和美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》第5版（DSM-5）。我国精神病学界也制订了适合中国国情的《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版。其中应用最广泛的是DSM系统的注意缺陷多动障碍诊断标准。诊断标准是供经过严格训练的临床专业人员使用的。列在这里，仅供父母参考。

DSM-5中ADHD的诊断标准

注意缺陷/多动障碍

A.   一种持续的注意缺陷和（或）多动-冲动的模式，干扰了正常的功能或发育，以下列1（或）2为特征：

1.     注意障碍：下列症状存在6项（或更多），持续至少6个月，达到与发育水平不相称的程度，并明显影响了社会、学业/职业活动。

注：这些症状不是因为对立行为、违抗、敌意的表现，也不是因为不理解任务或指令所引起的。年龄较大的青少年和成人（17岁及以上）至少需要符合下列症状中的5项。

a.     在完成作业、工作中或从事其他活动时，常粗心大意、马虎、不注意细节（如：经常忽略或遗漏细节，工作常出错）；

b.     在完成任务或者游戏活动的时候经常很难保持注意力集中（如：很难保持注意力于听课、谈话或阅读冗长的文章）；

c.     当直接对他讲话时，常像没听见一样（例如：思想好像在别处。尽管并没有任何明显干扰他的东西存在）；

d.     很难按照指令与要求行事，导致不能完成家庭作业、家务或其他工作任务（如：开始启动某个任务后很快离开主题，转而去做另一件事）；

e.     经常难于组织好分配给他的任务或其他活动（例如，很难处理和保持有序的工作，难以有秩序地收拾好资料和属于他的物品；工作凌乱、没有条理；时间管理能力差；不能在截止日期前完成任务）；

f.      经常回避、不喜欢、不愿意或做那些需要持续用脑的事情（例如：课堂或家庭作业；年长儿或成人不愿撰写报告，绘制表格或阅读冗长乏味的文章）；

g.     经常丢失一些学习、活动中所需的东西（如：学习资料、铅笔、书本、工具、钱包、钥匙、文件、眼镜和手机等）；

h.     经常容易因无关刺激而分心（年长儿或成人可能是因无关的想法）；

i.      在日常生活中经常忘事（如：处理琐事或办事时，年长儿或成人则为忘记回电话、付账单和赴约会）。

2.     多动与冲动：下列症状存在6项（或更多），持续至少6个月，达到与发育水平不相称的程度，并明显影响了社会、学业/职业活动。

注：这些症状不是因为对立行为、违抗、敌意的表现，也不是因为不理解任务或指令所引起的。年龄较大的青少年和成人（17岁及以上）至少需要符合下列症状中的5项。

a.     经常坐不住，手脚动个不停或在座位上扭来扭去；

b.     在教室或其他需要坐在位子上的时候，经常离开座位（例如，在教室、办公室或其他工作场所，或其他需要留在位子上的地方）；

c.     经常在一些不该动的场合跑来跑去或爬上爬下（注：年长儿或成人可能仅限于主观感觉坐立不安）；

d.     经常无法安静地玩耍或从事娱乐活动；

e.     经常忙忙碌碌，好像“被发动机驱动着”一样（例如：在饭店就餐或开会需耗时较长时，不能坚持或感到不舒服。可能被其他人理解为烦躁不安，难以相处）；

f.      经常话多，说起来没完；

g.     经常在问题没说完时抢先回答（例如，在交谈中抢话头，不能等待按顺序发言）；

h.     经常难以按顺序等着轮到他/她上场（例如，排队等待）；

i.      经常打断别人或强使别人接受他（例如：打断对话、游戏或其他活动，不问或未经别人允许，就开始使用他人物品；年长儿或成人可能硬挤进或接管他人正做的事情）。

B.    若干注意障碍或多动-冲动的症状在12岁之前就已存在。

C.    若干注意障碍或多动-冲动的症状存在于2个或更多的场合（例如，在家里、学校和工作时，与朋友或亲属相处时，在其他活动时）。

D.   有明确的证据显示症状干扰或降低了患者社交、学业和职业功能的质量。

E.    这些症状不是出现在精神分裂症或其他精神障碍的病程中，也不能用其他精神障碍来更好地解释（例如，心境障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中毒或戒断）。

标注临床类型

（1）混合性表现：在过去的6个月内，同时符合诊断标准A1（注意障碍）和诊断标准A2(多动-冲动）。

这一型患者活动水平、冲动、注意力、学业及认知功能损害最严重，代表了最常见的ADHD类型，合并对立违抗障碍（ODD）、品行障碍（CD)、焦虑抑郁障碍均高，社会功能损害重，预后差。

（2）主要表现为注意缺陷：在过去的6个月内，符合诊断标准A1（注意障碍），但不符合诊断标准A2(多动-冲动）。

这一型患者以注意障碍不伴多动为主，主要表现为懒散、困惑、迷惘、动力不足，伴较多焦虑、抑郁，有较多的学习问题，而较少伴品行问题。研究发现设置该型更适合女孩、青少年或成年的诊断。

（3）主要表现为多动/冲动：在过去的6个月内，符合诊断标准A2(多动-冲动），但不符合诊断标准A1（注意障碍）。

该型常见于学龄前和小学低年级儿童，以活动过度为主要表现，一般无学业问题，合并品行障碍和对立违抗性障碍较多。临床上符合这一类型者较少。

标注是否部分缓解

先前符合全部诊断标准，但在过去的6个月内不符合全部诊断标准，但症状仍然导致社会、学业或职业功能的损害。

适用于青少年或成人，由于年龄增长及认知水平提高，达不到症状条目，但仍有社会功能损害，需要继续治疗。

标注目前的严重程度

（1）轻度：存在非常少的超出诊断所需的症状，且症状导致社会或职业功能的轻微受损。

（2）中度：症状或功能损害介于“轻度”和“重度”之间。

（3）重度：存在非常多的超出诊断所需的症状，或存在若干特别严重的症状，或症状导致明显的社会或职业功能的损害。

二、临床标准的意义

下面以DSM-5中ADHD诊断标准为例介绍各项目的意义。

A.   症状学标准：一个疾病，常表现为一个或几个症状群，DSM工作组按照临床测试症状的出现率，列出一些项目，要求达到一定的数量，才符合此症状的诊断标准。ADHD症状分为两个症状群：

①注意缺陷症状在9条症状中符合6条以上，即可诊断为注意缺陷为主型；

②多动/冲动症状在9条症状中符合6条以上，即可诊断为多动/冲动为主型；

③如果两个症状群都符合6条以上，则诊断为混合型。

也就是说只有注意缺陷症状或只有多动/冲动症状也可以诊断为多动症。临床观察三个亚型各有其特点：

注意障碍为主型的儿童学业功能损害更明显，合并焦虑、抑郁障碍多；

多动/冲动为主型一般无学业问题，但合并品行障碍和对立违抗障碍较多；

混合型是临床最常见的类型，症状及社会功能损害重，预后差。

DSM-5在症状举例中增加了用于成人的内容；降低了17岁以上青少年和成人ADHD诊断界值（从6条减为5条）。

B.    病程标准：DSM-5将起病年龄定为12岁前，事实上，儿童的症状常在3岁时就明显表现出来，但有些儿童在学龄早期社会功能损害不严重，没有就诊。

当他们进入中学，由于功课门数的增多，学习难度的增加而出现困难。将起病年龄从“起病于7岁前”改为“症状出现在12岁前”是为了使这部分青少年得到帮助。

C.    DSM-5要求行为问题出现在两个或更多的场合（例如，在家里、学校或工作时，与朋友和亲属相处时），这是为了避免单纯根据父母和老师认为孩子有问题就做出诊断，强调症状存在的广泛性。

D.   严重程度标准：正常儿童活动量的差异很大，有的儿童，特别是男孩活动较多，由于父母性格的差异，对于喧闹的耐受性各异，因此很难有一个客观的确定儿童多动的尺度；儿童的注意力是随年龄增长而发展的，评价儿童注意力是否有障碍必须考虑发育成熟因素，不那么容易把握。

严重程度标准可以作为区别正常儿童与儿童多动症的指标，只有当行为明显超出正常，严重干扰了儿童的社会功能才能诊断。

社会功能是指一个人生活、学习、工作的能力，特别是与人交往的能力。儿童多动症由于注意缺陷，常不能获得所学的知识，学习成绩差；由于多动，常不能遵守学校纪律；由于冲动，常和小伙伴发生冲突，使老师感到很难管理。对一个家长主诉有多动、冲动、注意障碍的孩子，只有达到了上述社会功能受损的程度，才能诊断为ADHD。

E.    排除标准：注意障碍、多动、冲动这些症状就像发热一样，都是非特异性症状，也就是说不仅仅在儿童多动症出现，还可以见于精神分裂、焦虑障碍、心境障碍、分离障碍等多种疾病，所以只有把这些病都排除，才能诊断为多动症。

一个重大的改变是，在DSM-IV中需要排除孤独症，DSM-5取消了这个排除标准，是因为孤独症谱系障碍共患ADHD很常见，其注意力和多动问题需要予以干预。

总之，DSM-5中ADHD的诊断标准基本沿袭了DSM-IV的内容，主要改变在于更多注意对青少年和成人的诊断，将起病年龄改为12岁前，诊断条目中增加了许多针对17岁以上人群的例子，降低了诊断条数目，部分缓解者仍可以诊断。增加了严重程度标准，以便临床医生针对不同程度给予相应的治疗和干预。

三、诊断标准的不足

诊断标准在诊断中确实起了很大作用，它使各国医师在诊断时有了共同的可遵循的标准。但这些条目仅仅提示医师该孩子符合多动症标准，是不是多动症要综合各方面信息来诊断，父母和医生都不要把这些条目当作金标准。

在临床应用中，这个标准尚存在一些问题，例如：

①DSM-5诊断标准虽然设置17岁以上及成人满足5条即可诊断，但对幼儿及12岁以上青少年却没有更详细的划分，结果是年幼儿童符合诊断标准的过多（误诊），而青少年符合诊断标准的过少（漏诊）。

②DSM-5诊断标准没有考虑性别问题，我们知道女孩表现出的症状没有男孩那么明显，所以要对女孩做出多动症的诊断，就必须有更多、更严重的行为问题。单纯根据条目数，会使许多有ADHD的女孩无法得到帮助。

③DSM-5诊断标准并没有给出一个孩子的行为要偏离到什么程度才算是“与发育水平不相称”的客观标准，这使边缘或轻型病例的诊断有困难。

四、综合性诊断

我们都有经验，儿科医生诊断疾病，通过了解病史、体格检查（例如听心肺、触摸肝脾），再加上照X光片、化验血等，得出的结论看得见，摸得着，医生和父母都信服。

但诊断儿童精神障碍远未达到精确而科学的程度，缺乏完全客观的评估手段、依赖于观察和父母、老师的意见，这使得诊断具有不确定性。尽管对多动症进行了大量研究，但本病仍然是较难于诊断的心理障碍之一，因此，专家们提出综合诊断的原则。

综合诊断包括以下内容：考察所有了解孩子的人（如父亲、母亲、爷爷、奶奶、老师、同伴）的看法；对儿童进行观察、交谈，全面了解儿童的精神状况，排除其他精神障碍；检查一般身体状况，排除其他躯体疾病；使用父母、老师、自评量表，从不同方面获取信息；进行智力和学习能力评估及心理测验；加上必要的实验室检查等。

在诊断时，必须综合所有上述信息，全面考虑和分析，才能获得较确切的诊断。

在确定诊断后，医生会给出治疗性建议，然后父母应该和医生一起讨论哪些同意，哪些无法接受，哪些需要进行补充。作为具有科学精神的父母，要衡量那些与自己对孩子的观察不一致的信息，提出质疑，问一问还不清楚的和关心的其他问题，考虑医师的结论和建议是否可行。如果对该诊断疑问很多，还可以咨询其他医师的意见。