以整合式音乐治疗行动方案改善自 闭症儿童严重自伤行为之研究

本研究个案为小学特教班教师紧急转介的学童，患有自闭症共病智能障碍，主因为严重自伤行为及情绪问题。虽然特教持续介入并有医疗用药，但受家庭内部因素影响，行为改善的成效有限。因个案相当喜爱音乐，教师遂主动寻求入校辅导支持。在直接入班观察、分析课堂行为观察纪录并阅读相关文献数据后，发现有采取混合方法处理个案问题的必要性，故整合音乐治疗和行为策略，共同解决个案和教师的困境。

研究背景与动机

研究者从长期参与地方辅导的经验当中，有感于弱势家庭的身心障碍儿童常因家庭或照顾人因素,影响到适性治疗或介入的获得，错失许多身心问题处理的机会，故为有需求之贫困或家庭功能不彰的特殊儿童,提供到宅、到校或到治疗室的音乐治疗服务方案。

自伤行为是自闭症和智能障碍儿童最严重的行为问题之一，频率高于其他单一认知障碍儿童两到三倍，不仅造成身体伤害，更影响到全面性的教育或社会功能（Devine,2014）。

除了智力和沟通缺陷为高危险因素（Duerdenet al., 2012），近年来，针对自闭症者的感觉处理异常（sensoryprocessing abnormalities）、经由无法容忍不确定性（intoleranceof uncertainty）和焦虑等情绪调节异常（emotionregulation abnormalities），进而引发重复动作行为（repetitivemotor behaviors）和坚持同一性行为（samenessbehaviors）之关联性及影响等已陆续获得相关研究的支持也被认为是预测自伤行为的风险因素（Boulter,Freeston, South, & Rodgers, 2014; Lidstone et al., 2014; Wigham, Rodgers,South, McConachie, & Freeston, 2015）。

目前针对自伤行为最有效的方法是应用行为分析，但因为需要密集式介入，持续性执行不易，仅有短期成效报告（Harvey,Boer, Meyer, & Evans, 2009; McClintock, Hall, & Oliver, 2003）。应用在常态性的临床或教育环境，仍未有长期维持成效的追踪结果（Furniss &Biswas, 2012）。

音乐治疗肇始于心理学派，是具实证基础的介入方法，早期以患有严重情绪困扰或精神疾病者为主要对象，各年龄层患者之情绪和行为问题的实务应用历史悠久，已发展出许多重要技巧，本质上也特别适合其他治疗无效或有多重需求的孩子（AmericanMusic Therapy Association, 2016）。

目前的趋势性研究更指出，音乐可以接近大脑中的情感及动机促进系统，对行为组织、改变和学习具重要的调节功能，为音乐治疗主要的介入机制（Galińska, 2015），其中尤以音乐介入感觉处理和情绪调节问题的研究更获得相当的关注（SenaMoore & Hanson-Abromeit, 2015）。

然而，综观目前利用音乐处理自伤行为的研究，仅 Carey与 Halle（2002）以音乐为刺激增强，针对一位有严重自伤行为的 12 岁重度智能障碍男童,提出有效减少自伤行为并对任务完成有高效能的结果，但以音乐心理、生理或行为理论为依据，采用音乐元素的概念设计治疗活动,并直接介入自伤行为的研究则付之阙如。

研究者根据上述自闭症者自伤风险因素之相关研究及个案安安之行为态样发现，从影响感觉处理和焦虑的路径直接介入，提供以核心音乐元素为设计基础的音乐治疗，并在课堂实施行为策略控制环境中产生不确定性之前事，才是改善个案重复、坚持同一性和自伤行为的关键重点，并可能维持长期成效，而这也形成本研究整合方案的基本假设与行动方向。

学者建议，介入感觉处理异常和焦虑应采用混合治疗的方式（Green,Ben-Sasson, Soto, & Carter, 2012; Wigham et al., 2015），并以个体的自伤型态、频率和严重性拟定可能的治疗目标和介入方法（Minshawi et al.,2014）。Akin 与 Neumann（2013）则提到，在学校的真实情境中，许多问题的复杂性很难由任课教师独自解决，以合作团队共同检视学生的表现才是最好的做法。

文献探讨

自伤行为是自闭症和智能障碍者常见的问题（Duerden et al., 2012; Richman et al., 2013），无论个人或环境因素，都可能提高慢性自伤行为发展的风险。

Furniss 与Biswas （2012）、Minshawi 等人（2014）和 Richman （2008）归纳过去 30 年之相关研究指出，儿童自伤行为：

（一）可能出现在生命早期，与依附关系建立不全有关；

（二）有些在非常年幼即显现，初始非源于社会变因，后来可能受社会性后果所增强，例如：照顾者的关注；

（三）可能由重复和刻板行为演变而成。幼年生活的风险，例如：早期剥夺、缺乏依附、不一致的照护和反复分离等，都会增加日后依附和行为问题发生的可能（Bureau & Moss, 2010; Zeanah, Berlin, & Boris, 2011）。

尤其对有社会或沟通限制的自闭症儿童，自伤可能是其维持与外界互动之较低水平能力的方式之一（Richards,Moss, Nelson, & Oliver, 2016）。

反之，与社会隔离可能促成环境刺激更为贫乏，因此加剧自闭症儿童自伤行为的表现（Devine,2014）。

McClintock、Hall 与 Oliver（2003）提出自伤行为形成的三个高风险因素：

（一）智力功能低落；

（二）患有自闭症；

（三）具有接受性或表达性沟通的缺陷。

自伤行为虽非自闭症儿童的核心症状，但研究（Rattaz,Michelon, & Baghdadli, 2015; Richman et al., 2013）指出，约有 35% 至 60% 的自闭症者曾出现过程度不等的自伤行为。

Richards、 Moss、Nelson 与 Oliver（2016）的研究也发现，自闭症者自伤行为的具体形式和态样一旦建立，即持续稳定，很难随着时间停止或减少，因此早期阶段就应针对行为积极介入。在一些极端严重的情况下，如果未停止行为，自伤可能引发不可逆的损伤或死亡，这也使照顾者或教育人员承受高度的压力和倦怠感（Hastings, 2003; Hastings & Brown, 2002）。

儿童撞头或打头是第一个自伤行为的原型，也是最持久的形式，大约在 18 至 24 个月发育，与快速情境转变及沮丧后发脾气有关（Berkson,2002）。

研究（Lavigne, Gouze,Hopkins, Bryant, & LeBailly, 2012）指出，幼儿的重复和依附行为可能源自缺乏感觉刺激,而造成的感觉处理和情绪调节问题，也会影响到孩子日后行为和情绪调节技能的发展。

情绪调节是监测、评估和修改情绪反应的过程，旨在帮助个人管理和转换情感的经验（Thompson,Lewis, & Calkins, 2008）。

自闭症儿童的情绪调节不佳与情绪问题具关联性，焦虑尤其受到相当的关注（Thomson, Riosa,& Weiss, 2015）。Lecavalier等人（2014）调查平均年龄 8.82 岁之 2,662 位自闭症儿童, 照顾人所报告的焦虑相关因素分析发现，执行功能的缺陷可能使自闭症儿童,在相当轻微的环境变化下引发焦虑。

自闭症者与照顾人之间若情绪沟通的管道受限或管理能力缺损，焦虑风险则可能增加，并出现一系列适应不良的行为，例如：发怒、逃避、重复行为或自我伤害等。

近年的研究陆续发现，焦虑是情绪调节异常的症状之一，也与感觉处理异常有关，重复行为则被认为是管理异常情绪唤起程度或减少焦虑的策略，而无法忍受不确定性可能是中介因子。

Wigham、Rodgers、South、 McConachie 与Freeston（2015）进行 53 名 8 ～ 16 岁自闭症儿童照顾人的调查发现，感觉反应不足（sensoryunder responsiveness）和感觉反应过度（sensoryover responsiveness）等感觉处理异常情形，与自闭症儿童的重复动作和坚持同一性行为有显着相关，而这也显着受到无法容忍不确定性和焦虑等情绪调节异常所影响。

Neil、Olsson 与 Pellicano（2016）比较 64 位年龄介于 6 ～ 14 岁之自闭症儿童和 85 位一般儿童照顾人的调查结果也指出，不确定性是自闭症儿童感觉处理异常的重要预测因子。

Boulter、Freeston、South 与 Rodgers（2014）和Lidstone 等人（2014）的研究则发现自闭症者从无法忍受不确定性、焦虑到重复行为的因果途径，也支持从感觉反应不足或过度、经由无法忍受不确定性而产生焦虑，进而引发重复行为和坚持同一性行为的顺序与关联。

而 Wigham 等人（2015）进一步表示，感觉反应不足的影响较感觉反应过度的影响又更为直接。高比例的重复行为容易促使儿童发展自伤行为（Devine, 2014）。

Oliver、Petty、 Ruddick 与 Bacarese-Hamilton（2012）根据自我照顾及行为量表,搜集到 943 位 4 ～ 18 岁智能障碍儿童之研究回归数据显示，高频率的重复行为或刻板行为有 16 倍高的风险关系到严重自伤行为，且有 12 倍多的风险显示会有两个或更多的严重挑战性行为。

结果指出，无法调节重复行为可能反映对一般行为调节的无能，因此高频率的重复行为可独立预测挑战性行为，并成为自伤的风险指标。

低功能儿童经常以重复或刻板行为作为较不费力、易于控制社交环境的替代方法，因此形成自伤的风险（McClintock etal., 2003）。

Minshawi 等人（2014）指出，以个体的自伤型态、频率和严重性设计个人为中心的介入方法是最理想的做法，而这些介入过程通常结合整合性的治疗计划，从分析可能触发自伤行为的环境因素（即前事操作，例如：调整要求的方式）、增加适当行为的表现（即增强为主的策略，例如：积极关注），到减少固着于自伤行为的可能性（即削弱和忽略为主的策略），其中行为介入的策略可用结构化的图片时间表，在不可预测的环境中提供稳定可预测的形式，亦可帮助解释任务或流程的内容，减少转换时带来的压力和焦虑，同时可教导新的、替代性的行为或技能，作为类似感觉经验的替代刺激等。

Boesch、 Taber-Doughty、Wendt 与 Smalts（2015）的研究即使用类似的策略，协助一位 14 岁重度自闭症青少年成功降低在课堂的自伤行为，并增加适当请求的表现。

个案学习依靠时间提示并适当请求后效增强；在未获得增强之前增加对活动参与的容忍度，也学习自发性请求解决具挑战性的任务；使用教师的关注为奖励，也教导等同功能的替代行为，以正向行为支持增强介入的成效。

音乐治疗以儿童为中心的即兴特色，强调内在动机和自发性，借着乐声和乐器提供自由创作和沟通的机会，引发学习潜力，同时也是关系建立、分享、轮流、共同投入的互动过程，对自闭症者有调节焦虑的功能（Bruscia, 1987; Raglio, Traficante, & Oasi,2011）。

根据Whipple、Gfeller、Driscoll、Oleson 与 McGregor（2015）的研究发现，自闭症儿童在社会沟通和社会互动上的缺损，并未限制他们对音乐情感或韵律节奏的辨识，音乐治疗以此作为促进意识、探索或表达情感的介入工具，临床上也利用音乐结构化的特性，达成激励、提示和协调动作的功能。

Hillier、Kopec、Poto、Tivarus 与 Beversdorf （2016）的研究指出，使用与自闭症者感觉协调的音乐类型，可以帮助他们自我调节生理状态和情绪，也协助他们理解他人的情绪。

大多数自闭症者偏好摇滚、流行、电音舞曲等类型的音乐，而低功能自闭症者对熟悉音乐的喜好更胜于环境的声音，喜欢愉快和谐的音乐（Bhatara, Quintin,Fombonne, & Levitin, 2013）。

音乐元素在治疗中扮演着重要角色，应用上皆有不同的意义。「重复节奏」的使用基于声响共振的原理，以音乐引发系统性反应的共乘（entrainment）机制，调节生理和行为功能，使生物节奏和音乐节奏同步（Galińska,2015）。

而「声音力度」同样藉由能量的传达和共振，产生不同刺激程度的感知，尤其乐曲的旋律或节奏，若被力度强调，便会立即被吸引。

音乐力度的模式，例如：强、弱、渐强和渐弱等，有助于表现音乐的情感，因此在治疗的观察中可作为情绪焦虑程度的表征（Berger, 2002;Radocy & Boyle, 2003）。

Berger（2002）指出，自闭症儿童在玩奏乐器的过程中，经常表现出不稳定的力度变化，例如：在轻声弹奏中，突然以极大声且单一的力度重击，这类的音乐表现可能与内在情绪或互动时的表达缺损有关。

此外，在「音调序列」（tonesequences）的部分也显现出较多短又重复、较少复杂且具规则性的表现，显示在组织和保留时间序列上有困难。

而Wigram（2000）更具体表示，典型的刚硬刻板是自闭症儿童在乐器操作上的主要特征，他们以不变的速度、力度、节奏和局限的音域表现音乐行为，使弹奏显现出难以打破的系统化和条理性。

此外，自闭症儿童会坚持在钢琴、木琴或铁琴等乐器上敲弹重复的音或音阶，在刷弹式的吉他和电子竖琴做出单调的节奏，在治疗过程中经常可见缺乏变化、轮流、共享、模仿、响应或同理的参与能力。

然而这些音乐行为可以经由较少限制,但更精确的模式引导模仿和修正，或者借着多样化及预先设计的音乐模式，提供适当的培训和练习，并取代其局限性。

Scahill 等人（2015）的研究指出，自闭症儿童的重复行为通常不会导致自己的困扰，反之，会激发重复执行的强烈动机，甚至产生过度刺激的兴奋感，投入的驱力也经常衍生出干扰参与的不顺从和破坏性行为。

SenaMoore 与 Hanson-Abromeit（2015）也发现，非典型的情绪调节发展是精神健康问题的危险因素，而治疗性的音乐和方法是促进情绪调节健康发展的方式之一。

音乐能唤起情绪、刺激生理和行为反应（Habibi& Damasio, 2014），也能活化处理情绪调节的神经网络（Sena Moore, 2013）。

基于自闭症者特别喜欢音乐聆听和参与，对以音乐调节其生理状态的影响特别敏感，因此可用以诱发其放松的感觉，并有效控制焦虑和压力等负面情绪（Hillier, Kopec, Poto, Tivarus, & Beversdorf, 2016）。

然而，Weiss、Thomson与 Chan（2014）提到，目前情绪调节的研究多以自陈报告和信息提供者报告为评估方法，直接观察并不常见，也缺乏长期维持成效，因此建议使用多元的方法进行评估。

Green、Ben-Sasson、 Soto 与 Carter（2012）和 Wigham 等人（2015）也建议处理感觉异常和焦虑须考虑混合治疗，同时针对介入项目拟定可能的治疗目标。

本研究广纳这些趋势性的意见，以长程介入的整合方案为考虑，并以跨情境直接观察不同行为之多元验证的方式评量，以降低现有研究结果的限制。