【学术推送】问题行为的功能分析—30年研究进展（下篇）

六.方法的改进，延伸和治疗分析（2013年《应用行为分析》FA专辑文章讨论）

2013年FA 专辑中的论文反映了以上文献综述讨论的一些趋势，体现越来越受到重视的测试效率和方法改进，以使得FA方法可以更广泛地在社区环境中运用。FA延伸到对于不同行为问题的分析，和对于治疗的分析。FA在科学上和实践中带来的利益正继续引起重视。

2013年FA专辑中的论文大致可以分成三类：（a）对于Iwata et al. (1994年)  FA 方法的改进；（b）FA 方法在不同人群，不同行为，和不同环境中的发展延伸；和（c）运用FA 来更好地理解和预测影响治疗成功的变量。

（一）FA方法的改进

Iwata et al.(1982/1994)年论文最初把FA 方法描述为尝试性的，论文用“通向自伤行为的功能分析”为题。三十年来，大多数FA 研究仍然运用 Iwata等人描述的方法：多因子实验设计，测评多种测试条件，用视觉目测数据图来分析结果，以及测试原初设计的同样条件（如，关注，要求，游戏）。因而，原初的FA 现在常常被称为标准FA或者传统 FA。但是，文献也显示对标准FA的程序和设计的改进，特别是对能够在测试早期澄清测试结果的方法的关注正在增长。方法改进的目的是效率更高的测试，同时减少测试可能带来的危险。专辑中一部分论文反映了这一趋势。

有几个研究评估了用改变的方法操纵测试条件。Hammond，Iwata，Rooker，Fritz，Bloom (2013) 检测了一种在文献中出现过但是没有被广泛采用的实验设计改进。在他们的研究中，测试条件与控制条件的呈现按一定程序，而不是随机呈现，结果对相当一部分受试者的测试更为有效，测试结果更清楚。另外两篇论文作者用了短暂FA 筛选方法，即在正规 FA程序之前，先进行一系列短暂的单独或者无接触条件测试，结果有效地区分了自动增强和社会增强功能。

Querim et al. （2013）年通过对不同问题行为的功能测试，比较这一短暂FA筛选方法与完全FA方法对于行为功能预测的有效度， 发现FA筛选能在更短的时间预测行为的功能（自动增强之区别于社会增强），增加对自动增强行为测试的有效性。Roscoe，Iwata,， Zhou （2013）在对受试者咬手舔手行为进行测试治疗时，也运用了相似方法进行筛选。对于咬手舔手这一通常是由自动增强维持的行为，功能筛选可以迅速有效地否定环境控制的可能性。功能筛选使得参加治疗的14位受试者没有依赖治疗前冗长的标准 FA 评估程序，而治疗方案获得成功。

在2个研究中，Fahmie，Iwata，Harper，Querim (2013) 评估了对于标准FA 的另一种改进。他们发现在操纵关注条件时实验者把关注给予其他人（而不是受试者），其确定关注作为维持行为功能的结果与标准FA方法同样有效甚至更加有效。基于这一发现，作者建议这一改进可以取代标准FA 原初的方法。Fahmie，Iwata，Querim，Harper (2013 )还检验了标准控制条件（游戏）可能的取代。原初的FA设计，游戏是对测试条件中多种建立操作和后效的方便控制。有些研究表明，游戏条件对于带有某些功能（例如逃避）的行为并不理想。Fahmie等人的研究表明，通常标准FA程序使用的两种控制条件，游戏和单独，对典型的多因子测试条件提供足够的控制。

有些类型的问题行为在设计FA 测试时需要特别考虑。例如，严重的行为问题增加了人员受伤的可能性，需要在设计中考虑保障受试者的安全。前面讨论的一种可能减少受试者危险的办法是对前驱行为进行测试。至今为止，这方面最全面的研究，是Fritz，Iwata，Hammond， Bloom （2013） 发表的论文，描述了一种客观高效的方法，在对16位智障患者做FA测试时，通过确定较低危险行为的功能来可信地预测了更加危险行为的功能。特别相关的是，研究者测试前对护理人员做的间接评估问卷，预测的行为功能几乎全部失败。FA测试确定了前驱行为和问题行为属于同一反应群，而受试者在前驱行为测试时表现很少严重行为，从而预测了更为严重的问题行为的功能。基于前驱行为测试为受试者设计的治疗包裹包括非后效增强和区别性增强的。后续治疗不但降低了前驱行为，而且降低了严重的问题行为。

逃脱行为（elopement）是另一类对FA 方法设计具有独特挑战的问题行为。在测试中必须让受试者表现逃脱行为，离开高度控制的测试区；而逃脱行为发生后得再度引导受试者回到测试区，这样会产生干扰（例如，肢体辅助带来的关注）。对于这一问题，两个研究对标准FA方法做了改进，以减少潜在的干扰效应。Neidert，Iwata，Dempsey，homason‐Sassi （2013）延伸了以前以回合为基础的FA 研究方法，把第一次逃脱的时长（latency）作为主要应变量。Lehardy，Lerman，Evans，O'Connor， LeSage (2013) 改进FA 方法，操纵测试制约条件让受试者越过房间，以此替代逃脱行为。 这两种方法都避免了逃脱发生后需要引导受试者回到测试区，使得对逃脱这一常见问题行为的FA测试变得可行。

在标准FA产生无法区分（功能）的结果时，需要进行进一步实验操纵来发现影响行为的特异（idiosyncratic）变量。Schlichenmeyer，Roscoe，Rooker，Wheeler，Dube （2013）做的文献检索反映了这方面的兴趣正在增加。Hagopian，Rooker，Jessel，DeLeon（2013）通过对176个案例做回顾分析，发现以上方法运用在日常临床实践上很有效。原初的FA 只有47% 获得清楚的定论，测试者对无定论的 FA实施一到两种改进的FA，使得这一区辩率增加到 87%,。方法改进主要是改变实验设计（例如，运用配对设计）和改变前事条件（例如，要求条件）。

正如前面所讨论的，对2001年至2012年间进行的研究回顾表明，FA 被更多地运用到家庭和学校等自然环境中，这是不可避免和发展趋势，值得欢迎。表明在更多环境中工作的从业者采用了FA方法。一些研究探讨了对传统FA进行改进影响这一技术转移成功的可能性。缺乏合格的FA评估人员是更广泛地扩大FA的一个障碍。 Wacker et al.(2013) 评估了使用远程医疗系统为20名表现问题行为的孤独症儿童的父母提供远程咨询服务，父母在地区医疗诊所对孩子进行标准FA 测试，同时由顾问通过视频会议进行指导。研究表明利用远程医疗系统可以增加缺乏合格专业人员地区的FA服务，结果非常有希望。在其他三项研究中，实验者评估了在教室和其他社区环境中更容易地进行FA的方法，包括教师或护理人员在自然发生的活动中定期进行FA试验。Bloom，Lambert，Dayton ，Samaha（2013）以及Kodak，Fisher，Paden，Dickes（2013）的研究证明，课堂工作人员可以在课堂上成功地进行以回合为基础（trial-based）的FA，以此为基础制定对学生行为问题的有效干预。Lambert，Bloom，Kunnavatana，Collins ，Clay（2013）将以回合为基础的FA扩展到另一个环境，教居住服务机构的督导人员培训客户的住家经理，以便对客户的问题行为进行FA 测量。三项研究的结果都证明了这种形式的FA在自然环境中是可以应用的。

无论用哪一种FA方法，在自然环境中进行FA评估具有潜在的优点和缺点，这方面还没有彻底的探索。 Thomason-Sassi，Iwata ，Fritz （2013）比较了由专业人员在临床环境中进行的FA与由护理人员在家庭环境中进行的FA的结果，发现虽然大多数病例的FA结果相似，但有两名受试者的结果显示熟悉与不熟悉的测试者可能会改变识别行为功能的可能性。一为受试者熟悉的测试人员对于识别的功能很重要，而另一位受试者不熟悉的测试人员对于识别功能很重要。这些发现使得进行FA变得复杂化。

使用正规标准来解释FA数据是另一种可以提高效率，促进FA更广泛应用的方法改进。如前所述，Hagopian et al.(1997) 描述了一种视觉数据检查的标准，尚未被广泛采用，可能是因为它们是在测试数据冗长（每个条件包括10个测试单元）的FA基础上建立的。针对这一限制，Roane，Fisher，Kelley，Mevers，Bouxsein （2013）修改了这一标准，使得它们可以应用于任何长度的FA。研究者通过让专家将它们应用于141个FA数据集证明了该视觉检查标准的实用性，发现具有不同专业水平的测试人员使用这些标准可以大大改善解释数据的可靠性。

Iwata，DeLeon，Roscoe（2013）研究了护理人员关于问题行为可能发生条件的调查问卷的可靠性和有效性。尽管数十年的研究表明这些间接方法可靠性不足，但间接性评估现在是FA的一个常见补充（并且，在实践中是一种常见替代）。 Iwata et al.开发了一份这样的功能分析筛选工具（FAST），其中涵盖了FA使用的测试条件，旨在提高口头报告的一致性。然而，与先前研究的问卷结果类似，FAST的结果只具有中等程度可靠性。没有疑问，当把护理人员的报告与标准FA的结果进行比较时，发现FAST的有效性不足以确定行为功能。需要进一步研究间接评估对设计或修改FA方法的可能贡献。

（二） FA的扩展延伸

专辑选登的一些文章显示，FA方法在治疗非典型行为问题和无智障人士行为问题方面的应用延伸继续在文献中受到关注。这些研究表明科学家和临床工作者认识到不管问题行为的形态或者接受治疗客户的所属人群，运用以功能分析为基础的方法来理解和治疗具有重要社会意义的行为问题带来利益。FA被扩展应用到睡眠障碍（Jin，Hanley， Beaulieu，2013），磨牙症（Lang et al.，2013），持续反复说话（Fisher，Rodriguez， Owen，2013），哭泣（Bowman，Hardesty，Smith，2013）和反刍（KE Woods，Luiselli，Tomassone，2013）。此外，（Plavnick ,Normand，2013）对最近使用FA方法评估言语行为的研究做了概述和评价。在FA方法的一个新颖应用中，Larson，Normand，Morley & Miller（2013）评估了在课间休息时普通儿童参与身体活动的（制约）条件。这种方法有望发展以功能为基础的干预措施，促进儿童的身体活动。Greer et al.（2013）扩展FA应用，对四个普通学前孩子运用标准FA方法评估进攻行为和破坏行为，并根据评估结果制定了基于功能的有效干预措施。

（三） 治疗分析

专辑中的一些研究说明了FA方法对我们理解影响治疗成功的变量所做的贡献。当我们试图　ａ）确定常用干预措施的基础机制（例如，削弱，extinction)）；ｂ）制定改善治疗结果的策略（例如，淡化计划表，schedule thinning）；或者ｃ）评估对特定行为有效（例如，自动增强，社会逃避）的治疗成分时，理解行为的功能是必不可少的。两项研究的重点是改变削弱抵抗的变量，这是很重要的问题，因为削弱是一个普遍运用的以功能为基础的治疗策略。治疗由自动增强维持的行为是一个例外，因为自动增强物通常难以识别和阻断。Dozier，Iwata，Wilson, Thomason‐Sassi,Roscoe (2013)　探索了用制约行为的随意的（社会）增强物取代维持刻板行为的自动增强物，然后阻断这一社会增强物削弱刻板行为的可能性。尽管在该领域的先前工作基础上做了许多方法上的改进， Dozier等人发现这种方法在九个受试者身上均没有取得成功。对行为功能的了解对于研究增强计划与削弱抵抗之间的关系也至关重要。与行为动能理论相一致，MacDonald，Ahearn，Parry-Cruwys，Bancroft,Dube（2013）发现，获得连续增强的问题行为比获得间歇增强的更具抵抗力。这一结果表明，在自然环境中问题行为可能更容易治疗，因为通常自然环境中行为在间歇基础上获得增强。作者也指出，在FA测试过程中行为接触连续增强之后，治疗可能会变得更具挑战性。

削弱效应可能涉及治疗的其他方面。例如通过FA识别了维持问题行为的增强物，可以在治疗中为相应的行为提供相同的增强物，比如功能性沟通训练。然而，这样干预的效果常常取决于对于替代行为（即沟通反应）增强物的持续可供性。这样（持续供给增强物）的安排是不现实的，而且可能产生过多的替代行为。考虑到这一点，Betz，Fisher，Roane，Mintz， Owen（2013）进一步评估了多个时间表（multiple schedules）的使用（交替使用增强时段和消退时段），在功能性沟通训练中淡化增强替代行为的时间表。在完成区辨训练之后，当增强物长时间不可供时治疗维持有效。而且，成分分析显示这一方法的成功并不依靠逐渐延长削弱的过程。

三十年的FA研究牢牢确立了评估结果与选择和设计问题行为治疗方法之间的相关性。这种认识推动了针对特定功能的行为问题（例如，逃避功能）的治疗研究，而不是针对特定形态的行为问题（例如，攻击性行为）的治疗研究。Harper，Iwata和Camp（2013）评估了针对逃避社会交往功能维持的问题行为的多种治疗方法。逃避社会交往这一功能在文献中很少提到。在使用修改的标准FA测试并确定问题行为是由逃避社会交往维持以后，实验者在不同的治疗条件中检验不同增强物的效应，建立条件性社会交往，刺激物退除，以及区别增强配合削弱操作。目的是通过降低受试者对于社会交往的厌恶感来降低问题行为发生率。结果只有区别增强配合削弱操作可信地减少了问题行为，表明后效制约在减少社会逃避行为方面的优势。另一个研究，改进的FA测试结果显示几乎所有６４位受试者的“咬手舔手”行为都是自动增强维持的（ Roscoe et al. (2013).　在随后对其中14位个人的治疗分析中，实验者展示了一种根据各个人对不同干预组成部分的不同反应，逐渐选用从最少到最多侵入性层次（least‐to‐most intrusive hierarchy）的治疗方法的模型。这一大规模分析的结果为业界提供了运用常用的以增强为基础的治疗方法治疗自动增强维持的行为问题可能成功的有价值的信息。

结语

自从Iwata等人提出的FA实验模型最初发表，30年来，FA方法已成为行为评估的一个重要组成部分。不仅在应用行为分析领域，在其他相关领域也是如此。越来越多的传统期刊发表FA　研究论文，这些期刊所代表的是一系列人类服务领域的研究。对于FA来说，提高测评效率同时保持其准确性仍然是未来研究的重要目标，特别是要将FA方法扩展到应用于普通人群所遇到的行为问题（专辑中只有两项研究侧重于普通人群）。未来的若干年，FA方法特别有用的一个领域可能是行为老年学（behavioral gerontology）。尽管在这一篇综述中仅有三项研究检查了老年人的问题行为，但这一临床挑战的重要性肯定会逐步增加，因为占我们人口最大的一个组成部分（紧接着第二次世界大战结束后出生的人群）继续老龄化。

FA在对于与衰老相关的行为问题的扩展应用仅代表需要进行FA研究的许多领域之一。例如，对于大多数临床（精神病）障碍进行评估的传统方法是基于对行为结构方面的观察（观察到的障碍症状），而不是基于对因果关系的揭示。多年来，这一事实并未引起许多精神病学家的注意。最近，McHugh和Slavney（2012）在评论精神疾病诊断统计手册（DSMI-V，美国精神病学协会，2000）的修订时提出了依据因果关系来组织临床精神病障碍的益处：

“当精神病学家诊治精神障碍，就像内科医生诊治身体疾病一样，把障碍或疾病解释为自然产物，不是简单地从它们的表象来理解，而是通过它们的内在原因和生成机制来理解，只有到了那时，精神病学才能进入成为一门医学学科的时代。”

发展以功能分析为基础的精神障碍评估，包括对强迫症，慢性抑郁症，以及其他精神障碍的评估，挑战很多，而与分析这些障碍的复杂性相关的（操作）定义，测量和操纵，历来是我们领域的优势。 Baer，Wolf，Risley (1968) 指出，“应用研究仅限于检查具有重要社会意义的行为，而不是为了研究上的方便”（第92页）。如果应用行为分析的目标是解决具有重要社会意义的问题，那么无论这样做的困难程度如何，FA方法延伸的可能性就没有终点，还有许多扩展研究有待完成。