多动症是注意缺陷与多动障碍 ，指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，以明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度或冲动为主要特征的一组综合征。多动症是在儿童中较为常见的一种障碍，其患病率一般报道为3%-5%，男女比例为4-9:1。
社交技能教学模型：如何交友/维持友谊
Dr. Scott Bellini, Associate director
“我没有要求我的孩子可以成为社交达人，或者聚会的风云人物。我只希望她能快乐，有自己的朋友。因为我知道她是一个特别好的孩子，我希望别的人也能看到她的好。”
ASD的社交技能缺陷
很多ASD孩子的家长都对自己孩子的社交功能忧心忡忡，他们知道孩子有很好的品质，但是因为ASD而导致的社交技能缺陷却将他们排除在有意义的社交关系之外。而且很多孩子其实非常想交朋友，但是他们接受的社交技能指导课程中对交友这块的训练却不够充分。
一些基本的社交技能（例如，轮流、开始对话）在大部分的社交训练中都有包含，其他更为复杂的社交技能也能够通过系统的五步教学，辅助视频自我示范的策略有效学会。
“不知道如何去做”而不是“没有社交兴趣”
一般来说，ASD孩子的社交技能缺陷包括：主动发起互动、对他人的主动发起进行回应、维持眼神接触、分享喜悦、解读他人的非言语线索、理解他人的立场等等。这些技能缺陷的原因不一，可能有遗传性神经缺陷的原因，也有可能是因为缺乏获得技能（例如，社交退缩）的机会。
而这些缺陷导致了ASD个体在交友和维持有意义的人际关系上困难重重，并且这种社交障碍还可能会导致更多不好的后果，例如糟糕的学业成绩、不合群和同伴欺凌、焦虑、抑郁、自伤以及其他消极的后果(Bellini, 2006; Tantam, 2000; Welsh, Park, Widaman, & O’Neil, 2001)。
长久以来，大家认为ASD的个体对社交互动没有兴趣，这一点是不准确的。很多ASD的孩子是渴望社交参与的，但是他们没有有效参与社交的技能。比如，有一些孩子在接触其他孩子的时候表现出来的状态是“没有兴趣”（不恰当的肢体语言或者面部表情等等），或者他们在用不恰当的方式表现出自己的兴趣（用问题行为引起他人的关注）。
这种“不知如何去做”可能会导致孩子的社交焦虑，这种状态很像我们被迫在很多人面前讲话（心率加快、手心潮湿、颤抖、难以集中注意力等等）。我们应对这种焦虑和压力的机制中最常见的就是逃避，因此，ASD的孩子也会表现出对社交情景的回避，从而进一步导致了社交技能的缺乏。而这种社交回避的模式一旦形成，就很难去做改变。
五步模型
1、评估社交功能
2、区分是技能习得困难还是技能表现的缺陷
3、选择干预策略
4、执行干预
5、评估和监控进步
在执行社交技能教学之前，全面测试个体现阶段的社交技能功能很重要。评估完成后，下一步就是区分个体出现的是技能习得的困难还是技能表现上的缺陷。基于这个信息，进行干预策略的选择。一旦干预策略执行了，就一定要进行干预的评估和调整，以保证最高质量的干预。
虽然这是个五步模型，但是在现实执行中，并不一定是按顺序执行的，也就是说在执行第四步的过程中，仍然可以继续确定是否存在额外的社交技能缺陷（第一步）。并且第五步的评估和监控也是一直穿插进行的。
1、评估社交功能
任何社交技能训练项目的第一步都应该是对孩子现阶段的社交功能做一个全面的评估，来回答一个非常基本而复杂的问题：到底是什么让孩子没能建立和维持社交关系？评估应该包含综合的观察（自然情境下的和结构化的）、访谈（例如，父母、教师、操场监督人员以及孩子本人）、标准化测试（例如，行为列表，社交技能测量）。
举个例子，如果评估显示孩子不能维持简单的一对一互动，那么干预就需要从这个阶段开始，而不是更高一级的群体互动阶段。或者，如果评估显示孩子并不知道如何跟玩具玩象征类的游戏，或者功能性玩玩具，那在教具体互动技能之前，先要教这些游戏技能。
2、区分是技能习得的困难还是
技能表现上的缺陷
技能习得上的缺陷指的是特定技能或者行为的缺失。举个例子，ASD的孩子可能并不知道如何有效参与同伴的活动，所以才没有进行社交互动。那这个情况，我们的干预要点就是教学必要的技能。
技能表现上的缺陷指的是技能或者行为出现了，但是表现上存在问题。相同的例子，孩子可能有参与活动的技能（或者能力），但是出于有一些原因，却没有正确表现出来。那这种情况，我们就不需要再去教孩子这些技能了，而是要去针对技能表现的不足，例如缺乏表现的动机，焦虑，或者感知觉敏感性。
区分是技能习得的困难还是技能表现上的缺陷，就是问这样一个问题“孩子能否在多个情境中对多个人呈现这项任务？”例如，如果孩子只在家里和妈妈主动进行沟通，不在学校跟同伴进行沟通，那么这个主动发起上的困难应该是技能习得上的缺陷。
一些老师可能会说“这个孩子跟我互动得挺好的，所以应该是技能表现上的缺陷，对吧？”其实并不是这样的。以我的经验来说，ASD的孩子与成人的互动是更好更容易的，因为成人会在对话中提供很多支持。
很多时候，社交技能上的缺陷以及不恰当的行为会被错误归类为表现上的缺陷。也就是说，我们习惯性认为一个孩子没有表现出某个行为，就是因为他们的拒绝或者缺乏动机的缘故。我们默认为那些没有主动与同伴发起社交的孩子是具备主动发起能力的，只是不想去社交而已（表现上的缺陷）。而很多时候，这都属于一个错误的推论，大多数的ASD孩子社交技能缺陷都可以被归结于技能习得上的缺陷，也就是说他们没有表现出社交性是因为社交技能上的不足，而不是他们不想或者拒绝社交。
综上所述，如果我们想要孩子能够流利进行社交，那我们就需要进行有效的社交技能教学；与之相对，如果孩子已经具备了充分的技能，但是缺乏动机“做到最好”，那么提供强化物就十分必要了。
在确定孩子是技能习得上的困难还是技能表现上的缺陷后，我们就可以选择合适的干预项目。同伴介入的干预peer mediated interventions (PMI)，以及下面列出的策略都可以针对技能习得上的缺陷。同时，视频自我示范以及社交故事也可以用来应对技能表现上的缺陷。
3、选择干预策略
配置和同化
在选择干预策略的时候，要注意配置和同化这两个概念。配置，与社交技能教学相关，指的是对孩子的物理或者社交环境进行调整，来促进积极的社交互动。包括：训练同伴，让其与孩子在学校期间进行互动，对同班同学进行自闭症科普，分配孩子进行不同的小组活动。
同化针对的是孩子的改变，指的是提供促进技能发展的教学来帮助孩子更顺利地进行社交互动。一个成功的社交技能训练项目必然是同时包含这两方面的。举个例子，之前我接触的一个家庭在为孩子架构游戏小组，让孩子积极参与各种社交活动上非常成功，但是结果却是儿子仍旧没有交到朋友，在同伴互动上也是消极的。
这个问题在于，他们给孩子提供了大量互动的机会，但是却没有给孩子提供在互动中成功的必要技能。同样的，提供了技能教学（同化），但是没有调整孩子的环境（配置）也是不合理的。我们需要确保孩子学习到必要的社交技能，并且在理解和接纳的环境中得以应用。
社交技能策略
传统的社交技能策略（例如关于友谊和恰当课堂行为的桌上游戏）对于很多ASD孩子来说并不充分。这种策略是想教会孩子“友谊”的概念是什么，这对于一般发展儿童来说是充分的，但是ASD的孩子会觉得这个概念太模糊了。与其花无数个小时教他们什么是友谊，倒不如直接教“交友和维持友谊可以使用的具体技能”，而当孩子有了朋友之后，“友谊”这个概念就会变得更容易理解。
接下来，我们将会总结多种可以促进ASD孩子社交互动技能发展的社交干预策略，其中包括同伴介入的教学，想法-感受活动，社交故事，角色扮演以及视频示范。
同伴介入的教学（peer-mediated instruction）
同伴介入的教学经常被用来促进学龄前孩子的积极社交互动 (Strain & Odom, 1986; Odom, McConnell, & McEvoy 1992)。这种方法会系统训练ASD孩子的同伴如何主动对ASD孩子发起社交，或者如何对ASD孩子发起的互动进行合理的反馈。同伴督导者应该是孩子的同班同学，有与年龄相符的社交和游戏技能，出席率稳定，并且与ASD孩子有良好的互动史。
同伴介入的教学好处在于同伴可以直接与ASD孩子进行有效的社交支持，成人只需作为“场外维护”而已，甚至都不需要一直在场。并且，还有一点好处是，可以确保孩子新习得的技能在自然环境中得以表现和练习。
想法-感受活动（thinking-feeling activities）
认识和理解自己和他人的想法和感受是ASD孩子的弱项，但这两点却是社交互动的关键点。我们会根据我们对话方表现出的非言语反馈不断对自己的行为进行调整。如果对方在微笑，集中看着我们，或者表现出其他有兴趣的信号，我们可能就会补充更多谈论话题的细节。
如果对方频繁看表，打哈欠，或者看向其他地方，那么我们可能就会减少自己话题的内容。但是ASD孩子在认识和理解这些非言语线索上是有困难的，也因此无法调整自己的行为来满足其他人的情感和认知需求。
最基本的想法和感受活动包括给孩子展示各种情绪的人物照片，比如基本的情绪（高兴、生气、悲伤或者惊吓），更复杂的情绪（尴尬、羞愧、紧张或者怀疑的）。刚开始教学时，让孩子指认情绪（例如，“指快乐”），然后让孩子识别人物的感受（例如，“他的感受是什么”）。
一般来说，大多数孩子都能很快学会辨认情绪。在这之后，就可以进行更高一级的策略，例如教孩子理解情绪背后的意义，或者说情绪的原因。这要求孩子能够基于图片中提供的背景和线索进行推断。教学中使用的图片应该包含人物参与各种社交情景并且出现多种面部表情，或者非言语的情绪表达。您可以从杂志、儿童书本或者网上搜寻图片素材。
图片上的情绪辨别掌握之后，就可以进行电视节目或者社交情景视频中的情绪辨别。与图片情绪识别的教学方法一致，只不过这次孩子需要基于动态的社交线索进行推断。刚开始进行教学的时候，如果视频速度太快，可以按暂停进行询问。
社交故事（social stories）
社交故事是一种以简短故事呈现社交概念和规则的非强制性方法，可以用来教学一系列社交和行为概念，例如进行转衔、玩游戏以及实地考察等等。Carol Gray (1995; 2000) 列出了社交故事所必需的元素，包括：故事应该围绕孩子的个人需求所设计；故事应该同时考量到个体的能力和理解层次；故事应该少用指示性词汇（比如，“应该”或者“必须”。）社交故事可以和图片搭配，或者通过电脑进行呈现，这就借助了ASD孩子在视觉上的优势以及对电脑的兴趣。
我发现社交故事和角色扮演以及社交提前演练结合后效果最佳。也就是说，在阅读完社交故事后，孩子就开始练习故事中的技能。阅读完关于参与同伴互动活动的故事之后，孩子就会练习这项技能，然后暴露于可以练习该项技能的社交情景中。
角色扮演（role-playing）/行为排练（behavioral rehearsal）
角色扮演主要是用来教学基本社交互动技能的，指的是在结构化环境中表演情景或者活动来练习新习得的技能和策略，或者之前学过的但是孩子在表现上有困难的技能。角色扮演可以是有脚本的，也可以是孩子自发性的。
自发性的指的是孩子提供情境（例如，邀请其他孩子一起玩），但没有具体的脚本。一般情况下，我都会把脚本和非脚本元素结合在每次角色扮演中。举个例子，可以提供给孩子一个开放性的说明或者提问，但是接下来的互动就会是自发性的。
角色扮演可以用来教学很多种互动技能，尤其是那些包含主动发起、回应和结束互动的技能。比如，孩子被要求与另一个人发起对话，而那个人正在做别的任务。那么孩子就需要邀请他人加入自己的活动，或者询问是否能加入他人的活动。该开始的时候，孩子会经常在对话中停顿或者卡住，不知道说什么，如何进行下去。这是很正常的，刚开始需要给孩子足够的时间来回应，随着环节的继续，速度和流畅度都应该逐步提升。
视频示范（video- modeling）和视频自我示范
视频示范无疑是我使用过的最有效社交技能干预策略之一。它指的是看一段行为的视频呈现，然后模仿这个行为的模范。视频示范中的人物可以是孩子的同伴、成人甚至自己（视频自我示范）。视频自我示范中给孩子呈现的就是孩子自己成功的行为，这就可以促进孩子技能的习得、提升技能的表现并且减少问题行为。
非常多的研究证实了视频示范以及视频自我示范是针对ASD孩子社交沟通技能、行为功能以及功能性技能的有效干预策略，并且能够长时间维持，还能在不同人物和场景之间进行有效转衔。研究显示，通过9个视频，每个视频三分钟的目标技能观看和学习，就能取得较好的效果。
视频前馈，也是视频自我示范的其中一种类别，在个体已经具备完成行为的必要技能，但是还没办法将各个行为结合起来完成一项活动时使用。举个例子，孩子已经能够起床、刷牙、穿衣、梳头（晨间常规），但是无法按照正确的顺序执行这些技能。视频前馈就会把孩子进行每项任务的过程用视频记录下来，再按照正确的顺序剪辑连接。社交过程也同样如此，主动发起一段互动、维持一个来回的互动、恰当地结束互动。这三个情境相互穿插构成一段成功和流畅的社交。
4、执行干预
社交技能的教学应该是在多个场景由多个提供者中提供的（家庭、教师、资源教室、操场、社区等等）。也就是说，并没有一个教学社交技能的“最佳”场所，因为任何社交技能教学的目标都是促进个体在自然环境中与同伴的顺利交流。因此，如果孩子是在学校的资源教室接受一对一的社交技能训练，那么一定要尽快安排帮助孩子从资源教室转衔到自然环境中的干预计划。父母和教师也需要积极寻找机会来促进和强化所教技能在自然环境中的使用和泛化。
每个孩子技能学习和发展的速度都不一样。一些孩子进行了两个或者三个课程之后就能够使用新的技能了，而有一些孩子可能需要超过三个月的时间才能“领悟”。当然，使用或者尝试一项技能知识社交成功的第一步而已，孩子还需要很长的时间去掌握自己学习和发展的社交技能。Gresham et al. (2001)认为社交训练应该比一般的技能训练要更频繁和更高强度地执行，也需要包含孩子会接触到的所有环境，“10-12周30小时的教学并不充分”。
5、评估和监控进步
虽然评估和调整被列为干预过程的最后一步，但是这绝对不是最不重要的一步，也不是设计社交技能项目中的最后需要考虑的部分。如果干预的目标是社交的主动发起，那么我们需要对孩子与同伴和成人的主动发起频率进行基础线数据的收集。在整个干预执行期间，这个数据的收集也是持续进行的，这一点对于判断干预是否有效以及如何调整十分关键。此外，这一步对于IEP的设定、执行和完整性而言非常重要。
参考文献
Bellini, S. (2006). Building Social Relationships: A Systematic Approach to Teaching Social Interaction Skills to Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorders and other Social Difficulties. Shawnee Mission, KS: Autism Asperger Publishing.
Bellini, S. (2006). The development of social anxiety in high functioning adolescents with autism spectrum Disorders. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 2 (3), 138-145.
Buggey, T., Toombs, K, Gardener, P., & Cervetti, M. (1999). Journal of Positive Behavioral Support, 1, 205-214.
Dowrick, P. W. (1999). A review of self modeling and related interventions. Applied & Preventive Psychology, 8, 23-39.
Elliot, S., & Gresham, F. (1991). Social skills intervention guide. Circle Pines, MN: American Guidance.
Gray, C. A. (1995). Teaching children with autism to read social situations. In A. Quill (Ed.), Teaching Children with Autism: Strategies to Enhance Communication and Socialization (pp. 219-242). New York, NY: Delmar.
Gray. C. (2000).The new social story book: Illustrated edition. Arlington, TX: Future Horizons.
Gresham, F. M. (2002). Best practices in social skills training. In A. Thomas. & J. Grimes (Eds.), Best practices in school psychology (4th ed.). Bethesda, MD: NASP.
