作为老年人常见的一种神经退行性疾病，帕金森病除了伴有静止性震颤、肌肉强直、平衡功能障碍等症状之外，言语障碍也很常见。根据国外的统计报告，89%的特发性帕金森病患者伴有不同程度的言语障碍。比较典型的表现有发声疲劳、音量过低、声音嘶哑、声音单调、发声控制能力下降等。其中，音量过低、声音单调较为普遍。构音障碍通常与吞咽障碍伴随发生，这是由于构音运动所动用的肌肉与吞咽过程所动用的肌肉在很大程度上是共通的，比如它们都需要唇部和颊部的肌肉及舌肌和舌骨上下肌群。所以，上述针对吞咽困难的相关训练动作对改善构音同样是有效的。 音量过低是指声音的音量或者强度不足以或者难以使得他人听清和理解讲话的内容。近年来的研究表明，与正常人相比，原发性帕金森病患者的讲话音量要低2～4分贝，相当于感觉上声音强度下降了40%。这种现象导致患者周围的亲属或者朋友经常难以听清患者的话语，从而引起双方在交流方面的障碍。一个典型的现象就是当人们要求患者提高讲话的音量时，患者坚持其说话的音量已经足够大，并且认为对方有听力障碍，需要去配置助听器。这种现象在对患者进行言语康复训练时会更加明显。 声音单调是原发性帕金森病患者言语障碍另一种较为普遍的症状，主要表现在讲话的音调单一、缺乏节律变化'即讲话的基本频率与正常人相比缺乏变化。人们之所以能够讲出含有不同声调的话语，是通过肺部呼出的气流冲击声带使之以不同的频率进行振动来实现的。每分钟这种振动的次数称之为基本频率或者基 频，基频的变化对于声调和言语的表达是至关重要的。由于原发性帕金森病患者对基频的调节控制能力大大削弱，使得患者无法像正常人一样自如快捷地调节讲话的基频，所以他们的话语听起来就过于单调、可懂度明显下降，从而导致与他人交流的障碍。 对于帕金森病言语障碍的发病机制目前还没有明确的答案。有两个假说：一个假说认为帕金森病引起的运动障碍导致了发声运动的障碍；另一个假说认为感觉反馈系统出现异常，使得他们无法正确地感受自己说话的音量大小，从而引起音量过弱的言语障碍。目前较为合理的解释是运动障碍和感知障碍的共同作用导致了言语障碍的发生。 帕金森病患者音量过低的问题可能是由于患者呼吸过浅，讲话时呼气时间不足或讲话开始时呼气过分用力，导致每句话的开头音量较大而后半部分则音量越来越小。对于这种情况进行呼吸训练和养成良好的呼吸习惯是很重要的。患者要养成腹式呼吸的习惯，讲话时注意姿势，保持躯干直立，颈部不要过分前倾，说话前先深深地吸一口气，说话时控制气流，特别是开始时要让气 流慢慢地释放。如果不能一口气说完一句话可以选择在句子中间适当地停顿，但不要在一个词或词组中间停顿，以免造成语句的意思不连贯。比如“我想在国庆期间去北京旅游”可以说成 “我想在国庆期间–去北京旅游”，但不要说成“我想在国庆期–间去北京旅游”。每日除了前面提到的呼吸训练外还可以进行下列训练：(1)深吸气，然后发出,“衣——” “哦——” “呀——”“呜——”或“啊——”等音，尽量拉长，最好能达20秒钟上。连续发5次长音后要适当休息以免引起头晕等症状。(2)深吸一口气，然后数数，要求中间不能中断，最好能一口气从l数到20。(3)深吸一口气，然后练习从小声到大声地发音，或从大声到小声地发音，如“啊——”，或声音慢慢递增或递减地数数。(4)早上漱口或晚上洗澡时可用口含一大口水，深吸一口气后用力把水喷出来，喷得越远越好。帕金森病患者说话时咬字不清可能由于唇部肌肉僵硬，活动缓慢或幅度过小造成，也可能由于舌头的动作缓慢和失误或唇和舌活动不协调造成。前面针对吞咽障碍问题提到的唇舌肌群的训练对咬字不清同样有效。如“b、p、m”等双唇音发音不清时应加强闭唇的动作，也可要求患者尽量快地发出“b、b、b”、“p、p、p”、“m、m、m”的音，或“b-p-b-p”交替发音。如果患者“d、t、n、l”等音发不清楚，可要求患者练习舌尖上抬或弹舌头的动作，也可要求患者快速发出“啦啦啦”、“嗒嗒嗒”、“他他他”等音。如果患者“ch”、“qi”、“po”等音发不清楚时可能是由于患者呼气肌无力，患者可进行下列练习来增强呼气肌的力量；深吸气一忍住一用力咳嗽；用力抿住唇深吸气，然后双唇撅起用力把气流喷出发出“pu”的音，或在离患者嘴巴前10cm的位置放一张纸巾，要求患者深吸气后用力把气喷在纸上使纸飘动。患者发“g、k”等音不准时，可用棉签接触患者舌根部要求患者舌根上抬直到接触到软腭，或口里含一口水仰起头模仿漱口的动作。除了这些训练外，经常提醒患者说话前把口水咽下，深吸气后再说话，说话时刻意把嘴形夸张地做出来。帕金森病患者说话时速度过快或不均匀时，可通过练习按节奏说话，或练习唱歌来改善。帕金森病患者声音沙哑的原因可能是声带开合不良或不协调。可练习腹式呼吸，发音时用力向下推椅子或双手十指相钩反向用力以提高声音。帕金森病患者说话时缺乏抑扬顿挫与构音肌群的僵硬有关。可练习唱歌，用不同语调说话，汉语拼音的四声练习，朗读训练（强调语调）。言语障碍的康复治疗是一个复杂的过程，针对不同的症状需要采取不同的治疗方法。传统的言语康复治疗包括言语速度、音量、发声和呼吸的控制训练，配合使用的设备包括延迟听觉反馈系统和话音放大设备。但是，这些治疗方法最大的问题就是时效性短，训练方法较枯燥。这造成了尽管言语障碍患者很多，但是接受言语康复治疗的帕金森病患者仅有3%～4%。不过，这种情形随着李–协夫曼言语治疗( Lee SilvermanVoiceTreatment, LSVT)方法的出现有了很大的改观。这是在20世纪80年代发展起来的一项技术，主要针对帕金森病的言语障碍进行康复治疗。它的主要目标是增加发声的音量，改善发声运动中的感知反馈能力，重新调整与发声有关的感觉运动系统。这也是目前唯一被认可的具有长期效果的言语治疗技术。目前，美国已经成立一所专门训练和推广这一技术的盈利性机构。通过这家机构，帕金森病患者可以找到位于本地区的、取得LSVT训练合格证书的言语治疗师，寻求言语治疗方面的帮助。而言语治疗师可以通过这个机构来获取LS—VT的有关信息，并申请进行系统训练，r合格者可以获得该机构颁发的LSVT训练资格证书。研究结果表明：经过LSVT治疗之后，患者的声音嘶哑状况得到了明显改善，发声的音量和音质都得到显著的提高。同时进一步的结果还显示患者不仅在发声功能方面得到了提高，而且身体其他的运动（如上肢）方面也有很大的改善。LSVT方法之所以较其他方法更为有效，主要有三方面的原因：①LSVT训练方法增加丁声带的内收运动，改善了喉部肌肉功能，提高了发声系统的调控功能。②LSVT要求患者提高自己说话的音量，增加说话的响度，这有利于克服患者的本体感知功能障碍和发声运动障碍。③最后，LSVT的高强度发声训练有可能改善了中枢神经系统中调节和处理反馈信息的功能，提高了发声运动系统的效率。必须要指出的是，并不是所有的帕金森病患者都可以进行LSVT来提高发声效率和质量。在进行LSVT训练之前，患者必须接受喉部检查。有声带小结、胃食管反流、喉癌等喉部疾病的患者不能参加这一训练治疗过程。这是因为LSVT是一种高强度的声带训练方法，对喉部功能有较高的要求。喉部疾病会严重影响训练结果，而大量的嗓音活动会反过来加重喉部疾病，影响治疗效果。LSVT的实施方法持续4周，每周4次，每次1小时。它是一种阶梯式的声强训练方法：第一周是单元音和短语的声强训练，第二周是句子的声强训练，第三周是读书的声强训练，第四周是日常交流的声强训练。训练内容包括四个方面：①发音时长。患者被要求延长发音时长，即深呼吸来尽可能长时间发单元音。②发音频率范围。患者被要求扩大自己的发音频率范围，即提高自己发声的最高频率或者音高，然后再降低发声的最低频率或音高。③语句训练。选择10个左右日常用语来进行训练。通过这些训练，患者的发声音量可以得到显著改善，并且还可以延长发音时长、增加发声基频变化。LSVT训练需要专业的言语治疗师进行指导才可以进行，一般情况下可以不借助任何仪器设备来进行。但是，如果条件允许，可以借用便携式声强监测器来监控音量的变化。借助于这一数字化设备，患者可以观测自己是否达到要求的发声音量，并随时进行纠正。如果患者能够掌握这一设备的使用方法和发声训练的任务要求，就可以在不依赖于言语治疗师现场指导的情况下自己完成LSVT的训练。最近，美国科学家开发出一种入耳式设备来帮助帕金森病患者进行言语康复治疗。它的形状与蓝牙耳机类似，内置了充电电池。患者可以将之放置在外耳道中，随时随地使用，从而彻底摆脱了对言语治疗师现场指导的依赖性。这种设备的核心是一个数字化可编程芯片，可以对患者的声音进行采集并进行变频或延迟处理；并将处理后的声音回放给患者的听觉系统。这种设备的优 点是体积小、可根据不同患者进行个性化编程处理、使用和维护方便。最重要的是它的使用效果非常好，能够显著改善和提高帕金森病患者的发声质量。它的缺点是目前还没有完全市场化，价格比较昂贵。需要指出的是，这种设备目前还没有用LSVT的辅助训练，但是基于它的内置可编程数字芯片，添加声强（音量）处理模块并不存在技术上的困难。因而，我们相信在不久的将来，功能更为完善、价格更为低廉的该型设备将可以用于帕金森病患者言语障碍的康复治疗，提高他们的生活质量。
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