吞咽困难就是要煮粥、打泥？

呛到的时候可能完全没有感觉，而这也正是吞咽困难中最危险的情况，因为照顾者或照护机构可能会因为没有观察到咳嗽的情形，而让吞咽困难者径自食用语言治疗师不建议的质地。因此，若用是否有咳嗽当标准，并不能完全判断吞咽是否安全，也是为什么吞咽障碍最好都应该经过专业的吞咽摄影等仪器客观检查。

▍ 迷思1：老人家都是咬不动所以吞咽困难

▍ 迷思2：吞咽不适就是要煮粥、打泥

若有为婴儿准备副食品的经验就知道，就算还没有长牙，也可以靠着上下颚运动，用舌头顶向上颚来碾碎食物。天然的食物如香蕉、南瓜、水蜜桃不需用调理机打碎，也能以牙龈嚼食，在口中被碾压成泥，食品如马铃薯泥、墨西哥酪梨酱、鹰嘴豆泥等也是本来就会料理成泥状，碎豆花、广东粥、义式蔬菜汤等不需要太费力咀嚼，也是很多吞咽功能良好的人喜爱的食物，因此，准备饮食不需要必把所有食物都打成粥或特制成糊。

如果「咽部期」吞咽能力可负担软质固体，只要将食物烹饪得软烂，食用原本就是软食的菜肴，有吞咽不适的人便能吃得更习惯、吃得更多。

▍ 迷思3：改善吞咽困难就是要改变饮食

世上首位使用钡剂吞咽摄影的语言治疗师Jeri Logemann（1994）曾说：「只有在其他治疗策略都不适用时，才能考虑改变食物的质地，因为限制食物质地对患者来说是很痛苦的事。」标准的吞咽评估过程中，语言治疗师除了观察吞咽困难者对各个食物质地的吞咽速度、残留和保护机制，还会同时尝试不同的吞咽策略和姿势。

举例来说，当一侧的咽部肌肉比另一侧更有力，使用特定的姿势可以预防食团进入弱侧；有时患者保护呼吸道的机能减弱了，使用特定的动作和步骤来自主保护呼吸道，也是语言治疗师经常建议的吞咽策略。

这些治疗手法不必改变饮食，也能减轻吞咽困难，甚至可以大量减少残留和食物呛入的现象；因此，如果在尝试这些策略前，就自行改变食物质地，是大大牺牲了吞咽困难者的生活品质。

▍ 迷思4：碎状、泥状、浓稠的食物和饮品＝好吞的食物

「口腔期」的吞咽除了咬碎食物以外，「凝聚食团」和「将食团后送」才是真正的「吞」的动作的开始，而这个动作需要舌部肌肉的适当协调、速度和力量，如果稍有力量不足或动作不完全，便容易有大量的食物残留在口咽部中，一不小心就会呛到。

光是把食物变得「免嚼」只能跳过磨碎食物的过程，「增稠」只能让液体流得慢些，如果舌部功能不佳或咽部吞咽不完全，浓稠的质地反而更易产生咽部残留，提高吞咽后呛入食物的风险（Steele等人，2015）。每个吞咽困难的患者对不同的质地反应皆不相同，没有仔细地评估是难以判定何者才能有帮助，未经语言治疗师评估便调整质地不但没帮助，还可能帮倒忙。

▍ 迷思5：年长者或失智者就是要吃为吞咽困难特制的饮食

稠状的饮品流动速度较慢，因此送入嘴巴后，让吞咽相关的生理结构有较长的时间反应，是治疗师建议稠化饮品的原理和时机，但要谨记的是，并非每个喝稀薄液体会呛咳者，都有咽部吞咽反射变慢的情形，呛咳的现象也可能是源于缺少有意念的主动吞咽，或舌部肌肉不协调，导致「口腔期」和「咽部期」不能相配合。

失智症的患者常会有「忘了吞」的现象，食物一直含在口中，食物不小心掉进咽部，却还没准备好吞，这种感觉就好像一般人吃饭边说话或突然不注意呛到一样，就算保护机制是好的，也会因为动作的不协调而呛咳。

如果吃什么都会含在口中忘了吞，质地就没有太大的影响，这时候调整食物的外观和温度、选择在精神好的时候进食、依饮食喜好备餐和喂食者的提示和仔细观察（ careful hand-feeding），比调整质地甚至改由管状进食还更能正常摄取营养（DiBartolo, 2006）。

▍ 迷思6：没咳嗽表示没呛到，咳嗽表示食物掉进呼吸道了

人体有保护呼吸道的反射机制，而这个机制是透过呼吸道的大门——声带来执行，声带除了发音，还有保护呼吸道的功能，只要有异物接触到声带上方，就会反射性地咳嗽。如果吃东西时咳嗽，表示食物没有吞好，碰到了进入呼吸道的最后一道关卡，这时可以确定的是有呛入（penetration）的现象，但不见得有吸入（aspiration）——也就是食物掉进呼吸道的情形。

反射机制健全的人常常可以在声带这道大门前，透过咳嗽「救回来」，没有或仅有少量食物真的掉进呼吸道；反过来说，没咳嗽也不代表没有呛到，有些中风后或年长者反射的机制变弱或消失，呛到的时候可能完全没有感觉，而这也正是吞咽困难中最危险的情况，因为照顾者或照护机构可能会因为没有观察到咳嗽的情形，而让吞咽困难者径自食用语言治疗师不建议的质地。

因此，若用是否有咳嗽当标准，并不能完全判断吞咽是否安全，也是为什么吞咽障碍最好都应该经过专业的吞咽摄影等仪器客观检查。

▍ 迷思7：食品要调整成泥状表示饮品也要增稠才安全

吞咽困难的人对不同食物质地的反应是不同的，很多泥状和稠化的食品流动性用肉眼看类似，但黏稠度和是否有融化性都会在咽部有不同的反应。如前述，对稀薄液体掌握不好的原因很多，对稀薄液体会呛咳但固体食物处理能力佳的个案不在少数，因此稀薄液体绝不应该用来预测对于其他食物质地的吞咽表现，必须要经过语言治疗师进行吞咽摄影检查，来确认各个质地的表现。

在确定是否需要调整质地以及适合的质地后，确实地执行也是很重要的，国际吞咽障碍饮食标准化行动委员会（International Dysphagia Diet Standardization Initiative，IDDSI）的饮食分级是目前学界鼓励采用的食物质地划分标准。

其中除了对质地特性的主观叙述，最为强调的就是客观而简易的测试流程，无论是临床人员、照顾者或家属，都能用一根叉子、一根汤匙简单测试食物的物理特性，避免照顾机构或照顾者使用与语言治疗师建议不一致的质地，目前已有笔者提供、待正式发布的繁体版供语言治疗师试用中，家属也可以向您的语言治疗师索取或观看原文http:// iddsi.org。

▍迷思8：医生帮家人装了鼻胃管，接下来的日子都要用鼻胃管吃饭了

鼻胃管、胃造口和空肠造口等各类经管进食方式都是在「提供营养」，不是在「治疗吞咽障碍」，以鼻胃管的不适度和对吞咽功能的不良影响而言，更是只能作为短期的使用，胃造口也并非是一旦使用就是永久的处置，只是和鼻胃管相比，较适合相对长程的使用。

然而，在台湾的医疗生态里，中风急性期装上鼻胃管是司空见惯的事，背后的原因并非是台湾的医疗技术不如人，没有放置鼻胃管以外的知识技术，而是有部分医师常会尽量（甚至过分）乐观地假设「也许用鼻胃管只会是暂时的，让病人忍一忍不适，省得手术麻烦」，又或是觉得健保所提供的资源，并不足以让自己煞费苦心地和听到「手术」二字就抗拒的患者及家属解释，即使有的医师愿意硬着头皮解释，家属也未必接受，最后彼此都心灰意冷地忍受着鼻胃管。

其实只要医师表示适用，内视镜胃造口手术只需局部麻醉，洞口直径仅一公分，通常隔日就可以灌食，伤口也能很快愈合，却因为种种因素让许多患者错失更适合的处置。

如果所有的患者都只是短期使用也罢，但因为吞咽障碍的多变，吞咽功能的基本能力不同，有许多患者在装鼻胃管后，接受了吞咽训练、尝试了许久，仍然无法完全地由口进食，这时候正确的做法应该是考虑其他不良反应较少的经管进食方式，并持续地搭配最大安全限度下的经口吞咽训练。

没有人能百分之百预期吞咽障碍的进程，当初期的医疗处置显得不再适用后，为了您爱的家人，请协助他与医疗团队咨询鼻胃管以外的可能，倾听医疗人员的建议；请鼓励他定期地接受语言治疗师执行的吞咽功能评估、吞咽训练和进食策略调整，且不管用不用鼻胃管，都需要口腔清洁，也都可以进行吞咽训练。

无论如何，鼻胃管的使用绝对不该是恒久远、永留传的，否则大家就不该买钻石，而是买鼻胃管来表示心意了。

1. DiBartolo, MC (2006). Careful hand feeding: a reasonable alternative to PEG tube placement in individuals with dementia. Journal of gerontological nursing, 32(5), 25-33.

2.International Dysphagia Diet Standardization Initiaive (2017). IDDSI Framework and Detailed Definitions. Retrieved from http://iddsi.org/framework/

3.Logemann, JA (1994). Evaluation and treatment of swallowing disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 3(3), 41-44.

4.Steele, CM, Alsanei, WA, Ayanikalath, S., Barbon, CE, Chen, J., Cichero, JA, ... & Hanson, B. (2015). The influence of food texture and liquid consistency modification on swallowing physiology and function: a systematic review. Dysphagia, 30(1), 2-26.